小柴胡汤解析与临证

□ 毛进军 河南省驻马店市第四人民医院

中国中医药报

　　小柴胡汤是《伤寒杂病论》中治疗少阳病的经典名方。在《伤寒论》中，小柴胡汤证的条文有17条，在《金匮要略》中，小柴胡汤证的条文有3条。柴胡汤的方药及药量配比为“柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏半升，炙甘草、生姜各三两（切），大枣十二枚（擘）”。

　　方中柴胡“主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”（《本经》），能解表清里，畅利三焦。黄芩“主诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭”（《本经》），能清泄阳明邪热，特别是胸腹蕴热。柴、芩合用，外透内泄，畅利三焦，通达内外。半夏“主伤寒，寒热，心下坚，下气……头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗”（《本经》），既可助柴胡以清少阳寒热，又可降逆气，祛除三焦积聚的水饮痰浊之邪。人参“主补五脏……除邪气”（《本经》），大枣“主心腹邪气……平胃气，通九窍，补少气，少津液，身中不足……和百药”（《本经》），甘草“主五脏六腑寒热邪气”（《本经》），此三味药相配伍，能益胃气，补津液，以扶正祛邪。生姜“味辛，温。主治胸满，咳逆上气”（《本经》），能调和胃气，解表逐饮，降逆止呕。诸药共奏和解少阳，疏利三焦，调达内外，清透邪热，益胃降逆，补津除饮之功。

　　小柴胡汤的作用重点就是和解。和解就是通过疏导或调和的方法，恢复三焦通达，气机和畅，达到邪祛病解的目的。小柴胡汤是以柴胡为主药，用量和配比都是非常重要的，治疗少阳病，无论药量大小，柴胡八，黄芩三，人参三，炙甘草三的这个8:3的比例应当遵循。

　　病案举例

　　王某某，男，47岁。2011年9月28日初诊。头懵眩晕、头痛伴左胁部疼痛4个月余。4个月前，因感冒输液大汗后出现头晕，前额至巅顶头痛伴左胁部窜痛，每于上午10点左右发作，起卧瞬间眩晕更重，出汗，恶心干呕，头痛持续，时轻时重。曾多方治疗无明显疗效。刻诊：头晕懵，头痛，左胁部疼痛，恶心，时干呕，发作时出汗，无发热恶寒畏风，口微干苦，不渴，纳可，二便调，舌暗苔白腻水滑，脉寸浮关弦尺沉。辨为太阳少阳太阴合病。方予柴胡桂枝汤、苓桂术甘汤、吴茱萸汤合方：柴胡40克，黄芩、党参、炙甘草、生白术各15克，法半夏30克，桂枝、白芍各20克，茯苓、吴茱萸、生姜各30克，红枣8枚（掰开）。6剂，日1剂，水煎分3次服。

　　二诊：药后头痛、自汗消失，左胁部窜痛明显好转。仍有眩晕、头懵但有所好转。方予小柴胡汤、苓桂术甘汤、泽泻汤合方：柴胡40克，黄芩、党参、炙甘草、生白术各15克，法半夏30克，桂枝20克，茯苓、生姜各30克，泽泻45克，红枣8枚（掰开）。7剂，日1剂，水煎分3次服。痊愈。

　　按：此证系因外感误治，表未解而又邪入少阳太阴，病机重点在于三焦不利，上、中焦气机不通，中、下焦水饮上逆，乃太阳、少阳中风合太阴饮逆之证。故一诊予以柴胡桂枝汤和解少阳兼以解表。柴胡桂枝汤为小柴胡汤与桂枝汤合方。方中小柴胡汤疏利三焦，枢机动转则上下调达，内外宣通，上焦得通，津液得下，胃气因和。桂枝汤调和营卫，透表通里，合以苓桂术甘汤利水降逆止眩，合以吴茱萸汤上达巅顶降水饮逆气而止头痛。二诊头痛、自汗消失，仍有眩晕，少阳病仍在，除仍以小柴胡汤合苓桂术甘汤疏利三焦、化饮降逆之外，再合以泽泻汤加强消水化饮的力量。方证相应，方药配比谨遵经方法度，疗效明显。