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北京将探索医保基金购商业险 特殊病种补充报销

 

新京报

 

　
　　北京被称为公立医院改革“深水区中的深水区”，昨日公布的公立医院改革试点方案中，为破解体制性顽疾，北京市逐一开出治病“药方”，其中包括医药分开建立财政价格补偿调控机制，医疗保险调节机制，医院法人治理运行机制等。这些药方能否改变医改体制性问题，北京市医改办相关负责人对部分改革处方进行了解读。

　　新京报讯按照昨天公布的公立医院改革试点方案，北京将在5所医院实行“分类改革”。除友谊医院之外，朝阳、同仁、积水潭、儿童医院也被纳入试点范围。

　　此外，今年北京还将探索利用基本医保基金购买大病商业健康保险，或建立补充保险等方式，以提高重特大疾病的保障水平。

　　试点方案反复修改60余稿

　　昨天，北京正式宣布启动公立医院改革试点，成为首个启动公立医院试点改革的省级城市。

　　根据方案，北京将先期选择5家市属公立医院，即北京友谊医院、朝阳医院、同仁医院、积水潭医院、儿童医院。试点取得经验后，逐步向全市推广。

　　试点医院中，友谊医院将作为改革的综合试点医院，其余4家医院将采取“分类改革”，分别从法人治理运行机制、医保调节机制、财政补偿机制等3个方面进行改革尝试。

　　市医改办主任韩晓芳表示，此次公立医院改革试点方案的拟定历时一年，反复修改60余稿。

　　对于为何选择这5家医院，她坦言是因“稳妥”。这5家医院可涵盖不同类型，如友谊、朝阳属于大型综合医院，同仁、积水潭属于专科特色明显的综合医院，儿童医院属于儿科专科医院。

　　部分特殊病种或可补充报销

　　昨天，北京市副市长丁向阳表示，通过公立大医院改革试点，将统筹协调推进医药卫生的各项体制、机制的改革。据悉，北京市医改领导小组同各区县签订了“医改责任书”。

　　其中，在医疗保障方面，北京首次提出将积极探索利用基本医保基金，购买大病商业健康保险或建立补充保险等。

　　了解到，该方式将针对部分特殊病种，提高一些重特大疾病的保障水平。但包括哪些疾病目前尚未确定。

　　另外，今年北京将着力对基本医保、医疗救助、商业保险等不同保障方式进行衔接。

　　1 处方

　　法人治理机制

　　拟委托第三方审计医院财报

　　试点医院

　　友谊医院 朝阳医院 儿童医院

　　【内容】试点落实公立医院独立法人地位，建立以理事会为核心的医院法人治理结构，通过实行理事会制度、院长负责制和监事会制度，构建决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制，推进医院“扁平化”管理。

　　【解读】市医改办主任韩晓芳表示，在这几所试点医院将成立“医院理事会”，负责医院的发展、管理，决定重要干部的任免、重大项目的投资、大额资金的使用。

　　医管局将决定任免理事长，并选聘、解聘理事。医院理事会须执行医管局的决定，接受医管局的考核、监督。

　　同时，医管局还将成立监事会，派驻监事对医院运行管理和院长履职情况进行监督。

　　医管局相关人士表示，今后医管局还会设立总会计师制度，向医院委派总会计师，并有可能委托中介机构审计医院的财报。

　　此外，试点医院的院长还将探索实行公开竞聘和年薪制。院长须同理事会签订任期目标责任书，实行年度和任期的绩效考核，考核结果作为院长工作评价、薪酬确定、职务任免的依据。

　　对于试点医院的普通员工，北京市编办相关负责人表示，将会重新确定编制数量，然后由医院在编制控制额度内自主定员、设岗。医院员工将实行合同管理的“聘用制”。

　　2 处方

　　医保调节机制

　　防止推诿病人写进改革方案

　　试点医院

　　友谊医院 朝阳医院 同仁医院 积水潭医院

　　【内容】推进医保付费制度改革，调动医院加强管理、控制费用、规范行为的积极性，提高医保基金使用效率。主要包括建立医保资金总额预付制，推进按病种分组付费改革，加强医保监督管理。

　　【解读】韩晓芳介绍，试点的4所医院将通过总额预付制，实现医疗费用的硬约束；另外通过按病种付费改革，规范医疗行为。

　　近日，保定等地发生医院因“总额预付制”限收病人，引发社会争议，业内有言论称总额预付制是“懒政”。针对此，韩晓芳回应称，付费制度改革是世界难题。“在国际上，几种主要的付费制度都被认为是有利有弊的，没有万全之策。”

　　她表示，总额预付的“总额”如何确定非常重要。“医院没钱了，不收病人了，怎么办？”因此，一方面总额的确定须考虑医院现实和增长需要，另外超出的部分不会全由医院买单。

　　目前，北京公立医院改革试点方案规定，“总额”是以试点医院上年发生的实际费用为基础，适当考虑增长因素，确定医保定额年度管理指标。超过年度定额的费用，由医保基金和医院按比例分担。

　　据悉，按病种付费的改革将在友谊医院和朝阳医院试点，病种组分为108个，定额支付标准依据医保定点大医院平均费用等因素确定。

　　注意到，“防止推诿病人”目前已写入北京的公立医院改革方案。医保部门、卫生行政部门将通过建立监督考核体系，对医院进行监督。

　　3 处方

　　财政补偿调控

　　5家医院试点按单病种定价

　　试点医院

　　友谊医院 朝阳医院 同仁医院 积水潭医院 儿童医院

　　【内容】通过完善财政投入和价格政策，在5家试点医院建立体现公立医院公益性的补偿调控机制，合理减轻医院运营资金压力，促进医院加强管理、规范行为。

　　【解读】韩晓芳表示，这项试点内容，是唯一一项在5所医院都推行的。首先，政府对试点医院将落实6方面的投入政策，分别在医院基本建设、大型设备购置、重点学科发展、人才队伍建设、离退休人员费用和承担公共卫生任务等方面予以补助。

　　在此过程中，政府将严控公立医院的建设规模和大型设备购置，防止医院盲目扩张以及出现过度检查等现象。

　　同时，在试点医院将建立与服务量和绩效考核挂钩的财政补偿机制。了解到，目前，政府对医院的财政补偿方式，是按照“人头”给医院补助基本经费。今后，财政部门将首先核定医院成本并确定补助标准，然后结合服务量的多少进行补偿，同时建立一笔“考核奖励资金”，与绩效考核的结果相挂钩。

　　此外，财政补偿调控机制中，还将包含对医药价格的调控。5家试点医院将探索“供应链”的管理模式，即市医管局不仅负责统一采购医院需要的药品、耗材，还负责物流配送，同时引入价格谈判机制。

　　医改部门还提出，在5家试点医院将配合按病种付费制度的改革，尝试推进单病种定价的方式。

　　■ 数说

　　100%

　　北京公立医院改革目标提出，将通过全面推广电话和互联网预约挂号，所有号源纳入预约系统，使医院挂号、候诊、取药排队时间明显缩短。

　　586元

　　2011年，北京住院患者人均少掏了药费586元。这意味着北京公立医院住院费用出现了10年以来的首次下降。

　　489.07亿元

　　北京3年医疗卫生总投入达到489.07亿元（不含中央补助），增幅分别为12.7%，14.2%，20%。

　　本版采写/新京报 温薷