从风湿相搏辨治慢性肾病(下)

□ 周仲瑛 南京中医药大学

中国中医药报

　　病案一

　　李某，女，32岁。1999年3月3日初诊。

　　既往有系统性红斑狼疮病史十余年，七年前发现狼疮性肾炎，曾用泼尼松治疗，最大剂量用至100mg/d，目前维持量30mg/d，一个月前静滴环磷酰胺0.6g/d，共7天，引起严重脱发。2月28日尿常规检查示：蛋白（+）、隐血（++）、脓细胞（++）。症见满月脸，形体较胖，头发稀疏，面部潮红有灼热感，腰酸，小便浑黄并有黏膜沉淀，尿沫不明显，头晕，乏力，不耐久坐，腰脊疼痛，空腹时胃脘不适，有饥饿感，阴道有痒感，带下色黄量多，月经常衍期，量少，经行小腹不适，一周前曾患带状疱疹，目前局部仍痛，舌苔淡黄，中后部腻，舌质红，脉细。

　　证属肝肾亏虚，下焦湿热，脾胃不和，风毒痹阻，予补益肝肾，清利湿热，调理脾胃，祛风解毒之剂。

　　处方：苍术10克，黄柏10克，苦参10克，苍耳子10克，地肤子10克，生地黄10克，太子参10克，淫羊藿10克，生苡仁12克，萆薢15克，生黄芪15克，制黄精15克，青风藤15克，茜草根15克，鬼箭羽15克，土茯苓20克。

　　药后一周，带状疱疹消失，上方稍作损益，连续服用，每日1剂。1999年6月下旬开始逐步撤用激素，至2000年3月下旬激素全部撤完，病情稳定。肥胖之躯渐趋苗条，满月面庞日趋常态，自测体重下降4kg。小便转清，尿常规检查正常，初诊时症状基本消失，唯月经周期难定，面部偶发红疹，舌苔黄腻，舌质红，脉细，肝肾亏虚，湿热瘀郁不尽，久病络瘀。2000年3月29日复诊时转以调补肝肾为主。

　　处方：山茱萸10克，牡丹皮10克，茯苓10克，泽兰10克，泽泻10克，黄柏10克，苍术10克，凌霄花10克，当归10克，生地黄15克，山药15克，狗舌草15克，鬼箭羽12克，制黄精12克，漏芦12克，土茯苓20克，菝葜20克。

　　再复诊时稍予加减，服药至2000年10月，月经周期正常，面容恢复常态，新发长出，已无稀疏之憾，多次尿检及肝肾功能检查均正常，平素稍有疲劳感，疾病告愈，嘱隔日服一剂以巩固疗效。偶来复诊，诉无任何不适，精神状态较佳。

　　按  久病肝肾不足，阴血耗损，下焦湿热，风毒痹阻。先以治标为主，兼以培补正气，用二妙丸伍入萆薢、薏苡仁、土茯苓、苦参、地肤子等清利下焦湿热，又合鬼箭羽、苍耳子、青风藤、茜草、生地黄祛风解毒，清透瘀热，少佐黄芪、黄精、淫羊藿、太子参以辅助正气，顾护脾胃；标证缓解后，则专以六味丸合黄精、当归培补肝肾治其本，二妙丸、狗舌草、漏芦、土茯苓、菝葜等祛未尽之湿热邪气，久病络瘀，故还佐入鬼箭羽、凌霄花等化瘀通络。整个治疗过程标本主次分明，病情虽繁杂顽固，仍获佳效。

　　病案二

　　袁某，女，72岁。2002年2月5日初诊。

　　既往查肾功能发现尿素氮、肌酐偏高，未做特殊处理。2000年3月开始厌食，浑身无力，查肾功能：尿素氮15mmol/L，肌酐160umol/L，长期服用肾衰宁。今因病情加重来诊。症见食少纳差，脘痞呕恶，浑身无力，大便少行，尿少，舌苔淡黄腻、质暗，脉细滑。拟从脾肾两虚，湿浊中阻，胃气上逆治疗。

　　处方：藿香10克，苏叶10克，黄连4克，吴茱萸3克，法半夏10克，淡苁蓉10克，仙灵脾10克，潞党参10克，泽兰12克，泽泻12克，鬼箭羽15克，生大黄(后下)9克，车前子（包煎）10克 。

　　二诊：2004年7月15日。

　　家属代诉：药后病情稳定好转，以后每次发作便服原方，病情稳定后继续服用肾衰宁。2004年4月因病情又见加重，曾住院查肾功能：尿素氮19.5mmol/L，肌酐300umol/L；彩超：双肾缩小，左肾7.3cm×3.8cm，右肾7.5cm×3.4cm。诊断：1.冠心病；2.高血压3级；3.慢性肾功能不全（氮质血症期）。目前患者怕冷明显，足背冷甚如浇冷水，现血压基本正常，仍拟温通泄浊，和胃降逆。

　　处方：藿香10克，苏叶10克，炮姜2.5克，黄连3克，吴茱萸3克，法半夏10克，党参10克，生黄芪15克，淡苁蓉10克，仙灵脾10克，鬼箭羽15克，怀牛膝10克，生大黄（后下）6克，车前子（包煎）10克。

　　按  本案因虚致实、本虚标实之证，因病久积渐加重，标实成为病变之主要茅盾，故以治标为急，兼以固本，病变主脏虽然在肾，但已损及脾胃，且以呕恶厌食等为其特点，此乃水湿内停，湿浊酿热，水毒潴留，久病络瘀，湿热、浊瘀、水毒交互为患，侮脾犯胃，而致脾运胃降失常，由下犯中。六腑以通为用，今胃气不降则腑气不行，湿浊愈益瘀阻，故治疗虽重祛邪而意在安正，虽扶正亦不可壅邪。药用藿香、苏叶、黄连、吴茱萸、法半夏苦辛通降，清中化湿，和胃降逆；生大黄通腑泄浊，合苁蓉以补虚泻实、配泽泻、车前子利水渗湿；泽兰、鬼箭羽化瘀通络，并伍党参、仙灵脾补脾温肾，通中有补，药后症减，病情稳定，以后虽每见反复，但服药即平，迄今四载有余，看似对症治标，实则起到延缓病势发展的良好效果。而辨证求机用药，则涉及风、湿、寒、热、浊、瘀、虚多个方面。