多病杂陈的临证应对（下）

□ 叶放 南京中医药大学国医大师周仲瑛名医工作室

中国中医药报

　　以前边提到的张姓患者为例。从西医而言，“脑梗死、高血压、糖尿病、慢性丙肝和青光眼”中，青光眼可以暂时不需要考虑治疗用药，糖尿病和高血压要进行合理的降糖和降压治疗，努力保持血糖和血压的长期稳定在正常范围，需要终身服药治疗的，以减少脑梗死、冠心病、肾病等严重并发症的进一步发生或加重，对此，国际上都有现成的防治方案和诊疗指南可供参考；而对于丙型肝炎，在这种情况下已经失去应用国际上标准抗病毒（长效干扰素+利巴韦林）方案，而且，尽管目前转氨酶轻度异常，但已经接近70岁了的该患者尚还没有发展到肝纤维化肝硬化等证据，即使以后转化成肝硬化失代偿期或肝癌，通常还需要若干年，所以，目前可不必为此而过多选用所谓“保肝“药物，目前西医治疗的重点应在控制高血压和糖尿病及其并发症的防治方面，当然，在其后的病程中，更要根据各病主次和轻重缓急，随时调整方案。

　　从中医而言，患者虽“多病杂陈”，但辨证与辨病相结合，结合四诊信息，很容易判断出患者处于“虚实夹杂”状态，病机核心是“痰湿瘀热互结、气阴两虚”。因此，中医治疗可以给予益气养阴、清化湿热瘀结等方药，随证制方，随时用药，如此，对几种疾病及其相关并发症都有较好的防治作用，尤其是在改善患者生存质量更有重要意义。假如作为肝炎科医生仅凭经验给予“一贯煎加垂盆草”、作为内分泌科医生仅关注糖尿病凭经验予“益气养阴清燥热”、作为心脑血管科医生仅关注高血压凭经验仅“滋肾平肝潜阳”，不仅本病难以获得最佳疗效，其他病症问题必将接踵而至。这些都是专科医师辨病论治的惯性思维惹的“祸”。

　　上述西医治疗无法用中医代替，中医的治疗也不能用西医取代，如此虽不能叫做“中西医结合”，但作为两种医学手段，从不同侧面解决或应对了同一个病人的实际疗效需求，就现实而言，都是不可缺少的。

　　应对“多病杂陈”状态前景展望

　　围绕“多病杂陈/多病并存/多重病”复杂性状态这一现状，今后要在医学教育、医学培训（继续教育）和医院诊疗管理体制方面进行关注，中医高等教育课程设置中，要求学生不仅要学习西医还要学好用好西医。

　　当然，前述对于各种诊疗手段、方法和多种药物的合理取舍，如何能够恰当的应用于某一具体患者当中，的确是患者本人无法做到的，也不是某一专科医生所能做到很好的，目前全科医生往往多限于基层医院或社区，重视对这些全科医生进行医学知识的继续教育显得尤为重要，同时，综合医院设置多病杂陈临床研究中心或全科专家会诊中心，适时对专科医生进行全科知识的培训也是十分必要的有效路径，一定会让更多患者受益。