《伤寒论》“汗出……不能发黄”的启示

□ 张英栋 山西中医学院中西医结合医院

中国中医药报

　　按刘渡舟先生的解读，阳明病发黄的原因为：“阳明病法多汗，今反无汗……湿热交郁，皆无路可出……熏蒸于外，则其人身必发黄。”也可以这样理解，内有湿邪，郁而化热，无路可出，于是症状百出。发黄只是其中一种。

　　临床中，银屑病湿热为病者不少。笔者认为，湿热型银屑病之发疹，可以参考仲景书中的发黄，作出预防和治疗。

　　《伤寒论》199条中曰：“阳明病，无汗，小便不利，心中懊恼者，身必发黄。”

　　《伤寒论》236条中曰：“阳明病，发热，汗出者，此为热越，不能发黄也……”

　　199条说了内有湿热，“无汗……身必发黄”；而236条说，内有湿热，但是“汗出……不能发黄也”。从这一反一正的说明中，我们应该能看出“汗”这个出路，对于湿热的重要性。

　　从《伤寒论》“汗出……不能发黄”的表述中，我们能否得出“汗出……不能发疹”的启示呢？

　　遗传决定了疾病的易感性，得过银屑病的，或者银屑病患者的子女，如果辨证属于湿热者，可以参考《伤寒论》中上述内容预防，和在治愈后防止银屑病复发，关键的点就在是否能保持正常出汗上。

　　预防和防止复发的重点在汗上，那治疗已经致病的湿热之邪，是否也一定要用发散的方法呢？答案是：不一定。

　　《伤寒论》262条中曰：“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。”

　　《伤寒论》236条中曰：“……瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”。

　　麻黄连翘赤小豆汤为麻黄汤去桂枝，加姜、枣以调和在表之气血，为湿热之邪缓开腠理；而连翘、生梓白皮、赤小豆为清利湿热之药，与麻黄为代表的表药共成表里双解、分消湿热之势。

　　与麻黄主表相对的是，大黄主里。茵陈蒿汤，以茵陈六两为主，栀子十四个，大黄二两，服用后的见效标志为“小便当利……黄从小便去也”，看来大黄在这里，言之领湿热之邪从里走泄是可以的，但不能讲是以通大便为目的。

　　可以看出，对于已经致病的湿热之邪，强调的不是汗而是“给邪出路”，邪祛则气机通畅，小便自利，汗自出，大便自畅。着眼于小便、汗、大便，既可以看作是治法，具体为渗湿、散湿、泄湿。也可以看做是治疗达到目的的标志——正常的小便、正常的大便和正常的汗出。后者是广汗法所不能概括的，需要提出广下法甚至广通法的概念来与之适应。

　　再回到具体方剂来讨论，与麻黄、大黄等代表的去邪之法相对应，《伤寒论》中261条提出了栀子柏皮汤的缓清湿热之法，与前两方比起来，此方整方剂量要小，饮用量要少（其他方有“三升……分温三服，半日服尽”和“三升……三服，小便当利……”的要求，而此方仅有“一升半……分温再服”的说明）。从这里可以看出，仲景邪势大治以急、重，邪势轻治以缓、中的思路。

　　关于湿热型银屑病和汗及仲景学说的关系，还有一点需要指明，即局部汗出一定不可以误认为是“正常的汗出”。

　　《伤寒论》236条中段讲了“……但头汗出，身无汗，齐颈以还……身必发黄”的病态；第200条也讲了“……额上微汗出……必发黄”的病态。