温病学临床价值不容忽视

□ 马家驹 谷晓红 北京中医药大学

中国中医药报

　　温病学与《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》并列为四大经典。其理论来源于《黄帝内经》，丰富充实于《伤寒论》，又经过历代医家的实践与发展，最终成熟于明清时期，成为经典。其源自于经典，本身亦是经典学科，从其临床发展过程中，足以看出其价值所在。

　　温病，指感受温邪，以发热为主症，热象偏重、易化燥伤阴为主要特点的急性外感热病的总称。根据温病的定义，凡是临床上以热为特征的疾患，都可以归属于温病范畴，不仅仅限于外感热病和温疫，临床内科中常见疾患，如内科、妇科、儿科、皮肤科、老年科的多种疾患，都可以归属于温病的范畴，亦可以采用温病的卫气营血、三焦辨证的理论来指导临床辨治。

　　温病与伤寒的关系

　　《难经·五十八难》：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病，其所苦各不同。”前者伤寒为广义伤寒，泛指一切外感病，而后者伤寒为狭义伤寒，即《伤寒论》中太阳伤寒证。从“伤寒有五”的论述来看，古人将外感分为五大类，温病隶属于广义伤寒，即温病是外感的一种。

　　古代因医疗条件的限制，消毒灭菌观念不强、生活条件差、劳动易造成外伤、寒温失宜、饮食不节等原因，容易造成各类感染性疾病的发生。故临床上热病、温病更常见。如“伤寒有五”的划分中，湿温、热病、温病都具有“温”、“热”的特征，因此对外感疾患“伤寒有五”的分类中，三种都属于温病范畴，就充分说明了古人认识到了温病发病率之高。故从“伤寒有五”的分类可看出，古人认为外感病中，更常见的是温病范畴的外感疾病。

　　《内经》中，古人对温病已有论述，可惜未能成系统。《伤寒论》中以六经辨证体系确立了外感治疗体系，主要包含了“伤寒有五”中的中风和伤寒。但在《伤寒论》太阳篇中亦有关温病、风温的论述，如《伤寒论》第6条：“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲。若被火者，微发黄色，剧则如惊癎，时瘛疭，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期”。其中，仲景也非常明确地提出了温病、风温不可用治疗伤寒的方法来治疗。

　　《伤寒论》的阳明病，按八纲来看为里实热证，如清里热的白虎汤、攻下腑实的承气汤等，在温病学中亦广泛应用。在某种角度来看，阳明病与温病在一定程度上是重叠的。但并不能认为温病等同于伤寒的阳明病。

　　从卫气营血辨证角度来看，温病中邪气初袭人体的卫分表证，病位在表，而温邪入里后，又有在气、在营、在血不同的浅深病位，同时还包含着邪热、湿邪、津气、阴阳的盛衰变化等，而《伤寒论》中阳明病只是病位在里的实热证。因此温病包含阳明病，而不同于阳明病。所以温病的概念大于阳明病，阳明病可以归属于温病范畴。

　　温病学发展源于临床实践

　　受《难经》“伤寒有五”的影响，且加之《伤寒论》中确立了六经辨治体系，用以指导外感热病的治疗，同时鉴于《伤寒论》与仲景的地位，后世医家多遵循《伤寒论》的六经辨证诊治外感热病，把《伤寒论》的理法方药作为诊治一切外感热病的依据，所以古人多用诊治“伤寒”的思路来诊治温病。

　　随着中医药学的发展，越来越多的医家意识到在临床上采用《伤寒论》辨治体系治疗温病的缺陷与不足。很多医家对此进行了思考，并提出了自己与以往不同的见解，对温病的病因、病机、治疗等也多有新论，温病治疗开始突破了“法不离伤寒、方必遵仲景”的局面。如宋代医家朱肱在《类证活人书》中，针对温病的治疗，虽然曰仍遵循仲景法，但已经提出古方化裁，要因人、因地、因时加减，而不是盲目遵循仲景法，其实已经提出了要重视温热邪气，虽然仍以仲景方为底方，但加入了清解里热的药物，其实已经成为表里双解的法，即以仲景方化裁治疗温病。

　　而宋代医家王履则进一步指出“温病不得混称伤寒”，他指出温病的病机是“火郁自内而达于外”，故治疗上应清里为主，兼以解表，或“里热清，表自解”。从病机与治法上将伤寒与温病判为两途，使温病从伤寒的体系中分离出来，为温病学体系的形成提供了理论依据。金元四大家的刘河间认为“六气皆从火热化”，火热贯穿外感热病始终，强调病理上的“阳热怫郁”。张子和从攻邪角度出发，都对温病学说进行了发挥等。

　　上述观点的产生，都是基于历代医家在临床中已经认识到了温病的特殊性，以及盲目错误地采用伤寒方、伤寒法辛温发汗治疗温病的弊端，故而反思并提出新的观点与理论解释。

　　明清时期，经济文化的繁荣、医疗水平的提高，不仅使中医理论发展到一个高峰，同时越来越多的医家认识到了温病学说的特殊性与重要性，意识到用伤寒法治疗温病的弊端，故潜心研究、临床总结验证等，最终由叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英等确立了温病学说。

　　叶天士总结了温病发病规律，指出温邪侵袭人体，存在一个由表入里、由浅到深、由轻到重、由实到虚、由功能到脏腑的过程，将其划分为四个阶段，即卫分、气分、营血、血分，也称之为卫气营血辨证。同时将温病辨证与脏腑结合起来，薛生白、吴鞠通等确立了三焦辨治的思路，进而完善、确立了温病的卫气营血、三焦辨治的思路。可见，温病学说源于经典，其发展的动力来自于临床实践的推动。

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