紧跟时代 发展创新

—— 浅谈《伤寒杂病论》的学习与应用（下）

□ 仝小林 中国中医科学院广安门医院

中国中医药报

　　《伤寒论》虽博大精深，但非神秘难解，学习时要把握回归本源但不拘泥于本的原则。读懂伤寒之本，才能做好继承，发挥伤寒、创新伤寒才能做好继承基础上的创新。伤寒理论要充分借鉴生理学、病理学、药理学等现代医学研究成果与方法，紧密结合于现代临床中，形成新时代下的《伤寒杂病论》，方能使伤寒理论在现代临床中亦能发挥自如。

　　抓住病机  发挥伤寒

　　伤寒本病虽为疫病，伤寒之方却不局限于治疫病。仲景制方配伍精妙，组方严谨，历代医家将其灵活运用于临床各科杂病而屡建奇功，足见应用之广泛。古谓“医不执方”，只要抓住病机，便可不拘病名，古方可以疗今病，伤寒方便是杂病方。

　　如吴鞠通将太阳中暍之白虎加人参汤移用于暑温之气阴两伤证，是因其清热益气生津功用切合暑温气阴两伤之机；郑钦安将四逆汤用于脑冷、喘证等皆根于四逆汤证少阴阳衰病机；我们以葛根芩连汤治疗胃肠湿热型糖尿病，依据于葛根芩连汤证为邪热内陷，入于阳明，形成阳明胃腑湿热所致，原方主症下利虽不同于糖尿病，但胃肠湿热病机一致，故能收效。再如以白头翁汤治疗湿热型高尿酸血症，依据于白头翁汤证为湿热毒邪蕴于下焦所致，其方能够清利湿热毒邪从下焦而出；以抵当汤治疗肾络瘀阻之蛋白尿，依据于抵当汤证为下焦蓄血证，其方能够疏通下焦瘀阻血络；以大黄附子汤治疗糖尿病终末期肾病，依据于大黄附子汤能够温下寒实积聚，正合终末期肾病肾阳衰微而毒邪内聚病机；以葛根汤治疗痉挛性斜颈，依据于斜颈多起于外感，为筋脉痉挛所致，葛根汤能够发散风寒，解肌舒筋；而以麻黄汤加味外洗治疗糖尿病末梢神经病变，在于麻黄汤能开腠理，散风寒，对于末梢循环不良者可通过发汗散寒促进局部微循环。

　　辨病机是辨证论治的核心，也是异病同治的基础，尽管仲景创方本意可能仅是针对其时代之病，但只要准确把握病机，即可大大拓展经方应用，一如郑钦安言“方方皆是活法”。

　　应对今病  发展伤寒

　　仲景年代战乱、灾害频发，卫生、交通、物质生活水平均不发达，人们的寿命普遍较短，完全不同于现代社会环境，故其临床所见与现代临床不尽相同。以疾病为例，仲景所见可能以急性病及短周期疾病居多，而现代临床中普遍可见的老年性疾病、慢性疾病（主要与现代人寿命普遍延长有关），代谢性疾病（主要由饮食不节、嗜食肥甘引起）、心身疾病（现代生活压力过大导致）等可能在仲景时代并不多见。把握病机固然可以扩展伤寒经方的临床应用，但仲景方毕竟最适合其相应时代的临床，若针对现代临床，还应有所变通，有所发展。

　　如经方中绝大部分为汤剂，与其所治主要为急症有关，而现代临床中，老年性疾病、慢性病明显增多，如老年性痴呆、慢性呼吸系统疾病、慢性心血管疾病等等，对于这些病程缠绵，需要长周期治疗的疾病，若长期应用汤剂于患者实为不便。因此，治疗老年病、慢性病，可将伤寒汤方改剂型为丸、散、膏、丹，以便长期治疗。同时，改变剂型后处方用量较汤剂可相应减少，在一定程度上保证了用药安全。再如代谢性疾病、糖尿病、肥胖、高尿酸血症、高血脂等较过去显著增多，而仲景时代由于条件所限，所能观察到的代谢病人群远不及现代丰富，故其对代谢病的认识及治疗经验可能相对不足，所载消渴、肥胖等治方为数不多。实际上，代谢性疾病可归属饮食所致的胃肠病，上海赵立平教授研究已证明肥胖及糖尿病人群的肠道菌群显著异于正常人群，很多代谢性疾病可能是肠道菌群疾病。这提示胃肠是代谢病的病理中心，把握住这个中心，我们便可对伤寒方重新整理，从而获得诸多临床有效方药。如经过梳理后，我们发现了大柴胡汤、大黄黄连泻心汤、小陷胸汤等治疗糖尿病、代谢综合征的新方，用于临床后确可收佳效。另如心身精神疾病，过去一直对其重视不足，亦缺乏相应的辨治方法。我们则认为，对于这类疾病可以配合刚柔辨证，亢奋、躁动的属刚，治法上宜收敛；抑郁、内向的属柔，治法上宜发散，按此辨证方法，寻找《伤寒论》中刚、柔之方，如黄连阿胶汤为刚方，四逆散为柔方。

　　现代临床的复杂性与多样性恐是古所不及，各种新问题层出不穷，如过度治疗导致的医源性疾病，全球范围的大面积瘟疫等等，因此，我们不能固守条文，应当针对时代环境特点，发展变通，使古之伤寒适应今之临床。

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