曹洪欣治冠心病经验（下）

□ 李同达 王乐 赵凯维 中国中医科学院

中国中医药报

　　活血化瘀  通痹止痛

　　娄某，男，58岁，2008年1月7日初诊。患冠心病、高脂血症10余年、出现房颤3年余。现时心前刺痛、胸闷、偶有夜间憋醒、惊悸胆怯，睡眠不实，眩晕，盗汗。动态心电图（DCG）示：房颤，频发室早伴成对。心脏超声示双心房扩大，主动脉瓣关闭不全。舌紫、苔薄白，脉结时促。

　　此为心脉痹阻，心神失养。治以活血化瘀通痹，养心安神定志。用血府逐瘀汤加减。

　　处方：生地15克，当归15克，桃仁15克，红花10克，枳壳15克，川芎15克，柴胡15克，赤芍15克，桔梗10克，川牛膝15克，党参20克，茯苓15克，生龙骨（先煎）30克，生牡蛎（先煎）30克，甘草10克。14剂，水煎服，日1剂，分3次服。

　　2月4日二诊：心前刺痛未作，胆怯易惊、睡眠不实好转，盗汗减少，时心悸、眩晕、急躁、偶有夜间憋醒，舌淡紫、苔白，脉滑。未见房颤、室早。守法治疗，处方：西洋参（先煎）10克，麦冬15克，茯苓15克，生地10克，当归15克，桃仁15克，红花15克，枳壳15克，川芎15克，柴胡15克，赤芍15克，生龙骨（先煎）30克，生牡蛎（先煎）30克，珍珠母（先煎）30克，甘草10克。14剂，水煎服，日1剂，分3次服。

　　2月25日三诊：心前刺痛、夜间憋醒未作，偶有心悸、气短，时易紧张、胆怯。继续随证调治，服药100余剂，诸症消失，查动态心电图正常。

　　按  冠心病心绞痛发作，患者常自觉心前区刺痛或绞痛，多由痰浊、瘀血痹阻心脉所致，若病情进一步发展，可出现心胸猝然大痛，甚至引发真心痛。本病例因瘀血痹阻心脉，则心前刺痛；邪实闭阻气道，气血运行不畅，则胸闷夜间憋醒；心神失养则惊悸胆怯，睡眠不实；舌脉亦是瘀血内阻之象。属心脉痹阻、心神失养之证；当以活血化瘀通痹，养心安神定志为治。方选血府逐瘀汤加减，用桃红四物汤活血化瘀而养血，以通心脉；配柴胡、枳壳疏肝理气，气行则血行；加桔梗引药上行达于胸中；牛膝引瘀血下行；生龙骨、生牡蛎重镇安神定悸。全方共奏活血化瘀，通痹止痛之效。复诊心前刺痛未作，胆怯、睡眠不实、盗汗减轻，仍心悸、偶有夜间憋醒，可见药达病所，疗效已显，血脉痹阻得到缓解，但气血仍显不足，继守前法，加西洋参、麦冬取其养心阴，生脉之意。三诊心前刺痛，夜间憋醒消失，惟偶有心悸气短等症，随证施治，加减继服100余剂，随访3年，病情稳定。

　　化痰益心  理气宣痹

　　于某某，女，47岁，2007年9月17日初诊。主诉：心悸5年余，近1年加重。时心前痛、胸闷、腹胀、偶恶心、多梦。2007年9月15日心电图示频发室早。舌暗红、苔黄白，脉弱偶结。

　　此为痰浊痹阻心脉，治以温阳化痰，理气宣痹。

　　处方：川黄连7克，竹茹15克，清半夏15克，瓜蒌15克，薤白15克，厚朴15克，枳实15克，桂枝10克，茯苓15克，赤芍15克，川芎15克，生龙骨（先煎）30克，生牡蛎（先煎）30克，甘草10克，生姜3片。7剂，水煎服，日1剂，分3次服。

　　9月24日二诊：心悸、胸闷减轻，心前痛未作。略有腹胀，多梦，时善太息。舌淡红稍暗、苔白黄，脉沉滑偶结。处方：党参20克，麦冬15克，川黄连5克，清半夏10克，瓜蒌15克，薤白15克，厚朴15克，枳实15克，桂枝10克，茯苓15克，郁金15克，夜交藤30克，生龙骨（先煎）30克，甘草10克，生姜3片。20剂，水煎服，日1剂，分3次服。

　　10月18日三诊：心悸、腹胀不显，惟略气短，舌淡红稍暗、苔白，脉沉滑，继守前法施治，调治4月余，诸症消失，查心电图大致正常，病情稳定。

　　按   宣痹通阳化痰法在冠心病治疗中广泛应用。诸阳受气于胸而转行于背，阳气不运，气机痹阻不通，故见心前痛；胸阳不振，痰浊阻闭，气血运行不畅，故见心悸、胸闷；痰浊上犯而不降，故见恶心、腹胀等症状；舌暗红、苔黄白，脉弱偶结均提示为阳虚痰浊血瘀之候，故尊仲圣宣痹通阳，活血化痰之治。本案中，以瓜蒌薤白半夏汤及枳实薤白桂枝汤为主，通阳化痰开闭，直指病机；合小陷胸汤治其痰浊蕴积化热之标；赤芍与川芎活血化瘀以行气血，竹茹合黄连化痰降浊止呕降逆；心气虚则神无所归，故用生龙骨、生牡蛎重镇安神，兼可定悸。服方7剂，心前痛未作，心悸、胸闷减轻，略有腹胀，多梦，善太息，可见药达病所，血脉已通，效不更方，去活血剂，稍加益气之辈。三诊即心悸、腹胀不显，惟略气短，继守前法施治，调治4月余，诸症消失，病情稳定。

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