经方治呃逆烦躁案

□ 赵旭斌 山西省长子县中医院

中国中医药报

　　患者张某，男，49岁，因“呃逆、烦燥、性格改变3天”于2013年3月7日入住我院。患者平素体健，近半月内反复感冒发热，在家中反复服用复方氨林巴比妥、地塞米松、青霉素等药物，对症处理。三日前汗出当风病情加重，出现呃逆、性格改变入住我院。症见间断性呃逆，发作时最少持续1时间，发无定时，不规则发热，无汗，不欲进食烦躁不安，坐卧不宁，不寐，不自主动作增多，对答基本切题，但言语略显颠倒。四肢肌力、肌张力基本正常，生理反射存在，病理反射未引出,脑膜刺激征（-）。血细胞分析未见明显异常，头颅CT平扫提示右额叶脑梗死、右侧半卵圆中心腔隙性脑梗死。舌质干、色淡，苔白厚，舌根部浮黄，脉弦细。虽有脑梗死，但病灶与临床表现不相符，不能排除病毒性脑炎的可能。入院后不配合治疗，反复揭起输液贴、自行拔出针头、折断输液管，仅配合口服药治疗，予以阿司匹林抗血小板聚集、奥美拉唑保护胃黏膜，预防黏膜损伤。

　　中医辨证认为：患者反复发汗，气阴两伤，腠理疏松，复汗出当风，病情加重。太阳、阳明两经同时受邪，一则腠理为之闭塞，故见发热无汗，太阳病不解，同时阳明受寒而未传阳明，郁热随经内传，热结下焦膀胱营份，故其人如狂，烦燥不安。二则寒邪客胃，胃气不降反升，发为呃逆。苔黄腻为表实郁热不得外宣之假象。因病程反复，正气已衰，无力抗邪，故脉弦细无力。四诊合参当属太阳病，表证未解，热结膀胱，同时正气偏弱而寒邪客胃。治疗：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下、下者愈同。其外不解者，尚未可攻，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。当前正气弱而表未解、且寒邪客胃，方选麻黄附子细辛汤温阳散寒解表，加升麻助麻黄宣肺，加大黄与升麻相伍一升一降调和胃气、僵蚕解痉止呕，炙甘草调和诸药，拟方如下：

　　麻黄6克，淡附片6克，细辛3克，大黄3克，炙甘草3克，僵蚕10克，升麻6克，上药取颗粒剂，每日1剂，姜汤冲服。

　　服药后烦燥明显，体温上升，达39.4℃，无汗，加用柴胡注射液4毫升肌注仍不能奏效。其人如狂，先后肌注、静脉注射地西泮各10毫克，均不能奏效，家属感到不安，请求转上级医院治疗。并于晚22时离开病区前往长治医学院附属和平医院，在路途中全身热汗蕴蕴而出，汗出身凉，烦燥亦明显缓解，呃逆停止，烦躁减。达长治医学院附属和平医院后查生化系列、腹部彩超等均未见异常。经急诊科、神经内科、消化科等会诊后得出结论，虽有脑梗但病情不重，患者烦燥不能排除大量使用地塞米松相关，不考虑脑炎、脑膜炎，建议继续返回我院观察治疗，并于凌晨4时再次返回我院。

　　入院第二天早8时查房：体温正常，呃逆无再次发作，睡眠较昨日明显好转，但仍不欲进食，治疗不配合，表情呆滞。大便4日未解。体格检查：体温36.6℃，心率70次/分，血压120/80毫米汞柱，查体心肺未见明显异常，神经系统查体仍无明显定位体征。

　　病情分析：经治疗当前无发热恶寒、呃逆停止，但精神不佳，时而烦燥、时而抑郁寡言，不欲进食，四日大便未解，且当前外邪已解，呃逆已止，舌淡红、苔白厚、脉滑。仍考虑为膀胱蓄血证，无少腹急结者，正虚故也，可攻之，方选桃核承气汤。并在地西泮镇静的基础上静脉滴注参麦注射液益气扶正，注射用盐酸川芎嗪活血通络，补液营养支持。中药拟方如下：桃仁10克，桂枝6克，大黄3克，芒硝20克，炙甘草3克。取颗粒剂，每日1剂，水冲服。

　　入院第三日早8时查房：从昨日早晨起到现在无发热、无呃逆发作，烦燥明显减轻，无需镇静即可配合治疗，面唇色泽渐恢复正常，昨日改用桃核承气汤后到现在大便两次，便质干黑，今晨开始索要食物，但食欲仍不振。体温36.6℃，血压120/80毫米汞柱，心肺未见明显异常。舌质浮红、苔白厚腻、脉弦。

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