肾气丸不可用作益火消阴

□ 张吉成 云南省大理州剑川县老君山卫生院

中国中医药报

　　肾气丸在《金匮要略》书中凡五见，高频亮相，备受仲景青睐。现如今，火神派崛起，四逆汤风行于世，备受推崇，肾气丸却颇显冷门。检阅《中医火神派医案全解》及《中医火神派医案新选》二书目录，在611个扶阳医案中，只有3案以肾气丸主治，屈指可数。用四逆汤主治的医案则不胜枚举。

　　肾气丸大有被束之高阁，无人问津之感。这种状况肇始于火神派开山祖师郑钦安对肾气丸的批判。郑钦安在其著作中严厉批评将肾气丸用作益火消阴，力倡益火消阴当主以四逆汤，而不宜肾气丸。其文曰：“前贤云：益火之源，以消阴翳，阳八味是也。此方此语相传已久，市医莫不奉为准绳，未有几个窥透破绽，予不能无疑也。疑者何？疑方药之不与命名相符。既云益火之源，以消阴翳，必是在扶助坎中一点真气上说，真气一衰，群阴四起，故曰阴翳。真气一旺阴邪即灭，故曰益火。方中桂、附二物，力能扶坎中真阳，用此便合圣经。何得又用熟地、枣皮之滋阴，丹皮之泻火，山药、伏苓、泽泻之甘淡养阴则利水乎？”“独不思仲景治少阴病，四肢厥逆，腹痛囊缩。爪黑唇青，大汗淋漓，满身全是阴翳，何不重用此熟地、枣皮、丹皮、苓、泽之品，而独重用姜、附、草三味起死回生，其功迅速。”“仲景之白通、四逆，实益火之源，以消阴翳者也。若此方（肾气丸）而云，益火消阴，断乎不可！”（《医法圆通卷四·益火之源以消阴翳辩解》）

　　少阴病阳虚阴寒，湿浊凝滞，亡阳厥脱，肢冷脉微。惟四逆汤力能补火消阴，回阳救逆，“离照当空，阴霾四散”。肾气丸难当此重任，“此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也”（《医宗金鉴·删补名医方论》），对肾气丸组方特点及功用效能的评价切中肯綮。郑钦安严批以肾气丸而治四逆汤证，本持论公允，与经旨相合。对于肾气丸的运用问题，郑钦安书中并未提及。

　　溯本求源，于经典中求之。《金匮要略。血痹虚劳病脉证并治第六》：“虚劳里急、悸、衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”上三条条文依次排列，前后呼应，层层递进，紧密联系，体现了张仲景论治虚劳由轻渐重、由浅而深、先气血后阴阳的辨证思路。

　　小建中汤从脾胃气血层面调理阴阳。脾胃为后天之本，气血生化之源。由脾胃虚弱，气血不足，阴阳失调导致的虚劳诸不足，治宜小建中汤建立中气，化生气血以补虚；黄芪建中汤为小建中汤内加黄芪，益气补虚之力强于小建中汤。以方测证，当有少气懒言、倦怠乏力、恶风自汗等气虚症状。其虚弱程度较小建中汤证为重，故治疗亦宜更深一层。然仍未离脾胃气血层面；肾气丸则温阳滋阴，阴阳并补。病已由脾胃而及肾，虚损由气血不足转为阴阳两虚。

　　张仲景巧妙地将辨证论治的精神融入到条文编排中，层次井然，章法宛然，充分体现了益气与温阳、养血与滋阴有层次深浅的不同。“条文编排组合之间渗透了辨证法的思想，体现了辨证论治的精神与方法”（《<伤寒论>少阴病篇条文组合的辨证意义》刘渡舟）。读来引人入胜，启迪思维。

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