方药用量安全评价体系亟待建立

中国中医药报

　　中药不良事件与排病反应容易混淆。所谓排病反应是药物进入体内，推动正气与病邪斗争，欲将病邪排出体外的过程。对于不良反应与排病反应的鉴别方法，尚需进一步研究及探讨。

　　中药成分复杂，因此绝大多数中药在“量-效-毒关系”上尚无明确的界点。应加强“量-效-毒关系”研究，寻找“剂量阈”、“治疗窗”，以及效-毒的最优划界点，作为临床用药的参考。

　　通过分析流行病学中队列研究、病例对照研究等以及运用循证医学等方法分析药物剂量与不良事件的关系，对药物的安全性作出可靠的评价。

　　近年来，超量（或大剂量）使用中药收获良效的验案屡见报端，且越来越多的专家学者和临床医务工作者提出权威规定剂量与临床有效剂量之间存在较大差距，应该调整。但与此同时，中药不良事件也不时出现。因此，由超量使用引发的中药不良事件应成为大家思考的问题。

　　超量使用原因各异

　　疑难危重病情所需。“重剂起沉疴”，面对疑难危重证，历代名家医案中不乏大胆使用大剂量中药而获力挽狂澜之功的记载。如张锡纯一日之内用生石膏6两治疗7岁长子的阳明经大热之症；吴佩衡用400克附子治疗伤寒阴盛格阳重症等。

　　因人、因时、因地制宜。患者有个体差异，对中药的敏感性及反应性不同，相同的病证，可能要不同的剂量起效。如麻黄发汗治疗外感，腠理疏松、体质虚弱之人用3克足矣，腠理致密、体质壮实之人需用9克甚至更多始得汗。地理、气候的影响亦然。

　　中药材质量下降。现代野生药材已非常稀少，市售药材多为人工培育，而且许多药材种植时间较短，提前采摘，使临床疗效大打折扣。此外，药品掺假屡禁不止，使得临床剂量越来越大。

　　盲目用药。部分医生及患者错误地认为中药没有副作用，为达到治疗目的而盲目地加大药物的剂量。

　　文献报道的不良事件

　　无毒药无限度地大量使用。人参，古代及现代本草均认为其无毒。但大剂量人参，常常可导致高血压、低血钾、神经过敏、失眠、烦躁、皮疹、瘙痒、儿童性早熟等“人参中毒综合征”。再如“国老”甘草，性味平和，中药处方中多用以调和诸药。但长期服用或短期大量服用甘草可能出现水肿、高血压、低血钾、四肢无力、头晕头痛等。可见，即便属于《药典》界定的非有毒类中药，若超量或过长时间应用，其中相当一部分也会发生不良事件。药性平和且无毒的药物尚有诸多不良事件发生，其他偏性明显的药味就更难以避免了。

　　超量使用有（小）毒药。细辛有小毒，自古就有“用量不过钱”之说，特别是单用时，不良事件发生率高。有报告说，一患者不慎误服细辛约6克，后出现头痛，烦躁不安，面色潮红，并呕吐胃内容物。

　　剧毒药物超量使用不谨慎。例如含有马兜铃酸的关木通、含有乌头碱的川草乌、含雷公藤生物碱的雷公藤等，不良事件屡见不鲜，甚至引起死亡，已引起高度重视。现在关木通、青木香已禁止使用。其他剧毒药物医师多在规定剂量内使用。对于某些毒性药物，临床用量虽然大大超过了《药典》的范围，如川乌等，但多炮制后入药，采用久煎等方法，其用量与用法紧密结合，以保证用药安全而有效。

　　中药安全性对策

　　区别中药排病反应与不良事件

　　所谓排病反应是药物进入体内，推动正气与病邪斗争，欲将病邪排出体外的过程。自古即有“若药弗瞑眩，厥疾不瘳”的说法，如《伤寒论》中的“汗出愈”、“衄乃解”等，就叙述了分别表现为出汗、鼻衄的“排病反应”。有时中药不良事件与排病反应容易混淆。不良事件过后，身体衰弱，病情加重；排病反应大多为一过性，反应消失之后病情向愈。对于不良反应与排病反应的鉴别方法，尚需进一步研究及探讨。

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