“辨不可发汗”篇的启示

□ 张英栋 山西中医学院中西医结合医院

中国中医药报

　　清代医家吴鞠通有一段话，大意为：“医生不得有善用之药，若有善用之药，必有不当用而用者；医生也不得有畏用之药，若有畏用之药，必有当用不敢用而误者。”对于药是如此，对于法又何尝不是呢？

　　笔者临床重“汗”法，但也时常提醒自己：不可有不当用汗而执着于汗之误。

　　“离开禁忌症片面强调适应症，临床上施方用药将失去法度，同样，离开适应症片面强调禁忌症，宛若作茧自缚。”（李心机语）《伤寒论》中《辨不可发汗病脉证并治》一篇，便提示了汗法（特指发汗法）的禁忌症。

　　条文中看不懂者不少，如有关“动气”的条文。但品味可以读懂的条文，收获已经不少。以下不揣浅陋，对于该篇中提出的不可汗情况作一简要小结，以期对“广汗法”得汗的步骤有更完善的认识（广汗法以得汗为最终的目标，可发汗者为最容易达到目标者，步骤简单；而不可发汗却最终需要得汗者，步骤自然会复杂得多）。

　　《辨不可发汗病脉证并治》一篇不可发汗的情况大致有三类：

　　一是非表郁，或者说主要矛盾不是实邪在表，不可发汗。如265、142条，邪至少阳，不可发汗。

　　二是有表症，但以里邪为主要矛盾者不可发汗（即“虽有表症，实无表邪”）。如335条，厥为在表的症状，但主要矛盾在里热郁闭，故治应用下，不可发汗。

　　三是里虚者不可发汗，包括阴虚、阳虚、气虚、血虚。如23、50、285、364等条，无论病在何经，或者是杂病，只要病机中有诸虚存在，便不可发汗。这点尤其需要固执于“方症对应”的中医初学者注意，“其形相像，根本异源”（《辨不可发汗病脉证并治》篇原文），不究病机，执方欲加，可能动手便错，有时候貌似有效，实则伤人害命，促其寿限，贻害无穷。

　　讲到此，笔者想到不见于此篇的《伤寒论》第49条：“……法当汗出而愈，若……不可发汗，……须表里实，津液自和，便自汗出愈。”49条讲的似乎是汗出自愈的情况，但在当今临床上静候自愈并不太现实，医生需要采取主动，只是不能条件不足时轻举妄动。“表里实”是“自汗出愈”的条件，实际上也是《伤寒论》中“可发汗”的条件：表里实而以邪在表为主要矛盾者，才可发汗。

　　此外，笔者将既见于《伤寒论》398条原文，又见于《辨不可发汗病脉证并治》篇中的条文共计17条，按398条的顺序重新整理如下，括号中为398条所有，而《辨不可发汗病脉证并治》篇中没有的内容。

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