方药用量策略之二 因证施量

中国中医药报

　　因证施量，我们称之为与证相关的量效关系，简称“证量效”。

　　证，包括症状、体征、体质、年龄、性别等。辨证论治是依据患者症状、体征、体质等因素对病理本质的个体化辨别，因证施量强调的是在理法方药确定后，对量的准确把握。同一疾病，症状重者用量宜大，症状轻者用量宜小。如大、小青龙汤，因表症轻重不同，故麻黄用量不同。证势不同，用量亦不同。危重证候，用量宜大，轻浅证候，用量宜小。如通脉四逆汤证与白通汤证。

　　此外，患者的体质、年龄等因素也是用量的参考因素。一般中青年、体质强者，用量可大，年老体衰、妊娠及幼儿，用量宜轻，重则有戕伐正气之虞。如桂枝附子汤、去桂加白术汤方后注曰：“附子三枚恐多也，虚弱家及产妇，宜减服之。”

　　因证施量概括起来包含“随症施量”和“因人施量”两部分内容。

　　随症施量

　　根据症状的轻重或变化决定用量。一般，同一疾病须根据症状轻重确定用量。《伤寒论》中大青龙汤证、小青龙汤证均有表寒症状，然大青龙汤证“脉浮紧”、“身疼痛”、“不汗出”等表寒症状较小青龙汤证更重，故大青龙汤麻黄用六两，而小青龙汤麻黄用三两。

　　药物组成相同的处方，由于治疗症状不同，同一药物剂量也会不同。如厚朴三物汤、厚朴大黄汤和小承气汤，三者药物组成相同，均为厚朴、大黄、枳实，但厚朴三物汤证以痛而闭症状突出，故以厚朴、枳实为君，行气除满为主，方用厚朴八两、枳实五枚，大黄四两；小承气汤证以便秘为主症，故以大黄为君，泻下荡积，方用大黄四两，厚朴二两，枳实三枚；而厚朴大黄汤证以胸满症状为主，治疗更偏重理气，故以厚朴一尺为君，大黄六两、枳实四枚为臣。

　　现以笔者用制川乌、制草乌治疗糖尿病周围神经病变为例，探讨“随症施量”的用量策略。

　　病案1

　　患者，58岁，女性，以下肢疼痛发凉1年就诊。10年前确诊为2型糖尿病，1年前出现双下肢疼痛，发凉，间断发作。就诊时症见双下肢时有疼痛，发凉，伴浮肿，偶有双手麻木。大便不成形，3～4次/日。查糖化血红蛋白6.2%。

　　西医诊断为糖尿病周围神经病变，中医诊断为痹症（血虚络瘀证），治以养血通络止痛为法，方用乌头汤加减。

　　组方：制川乌9克、制草乌9克、桂枝30克、白芍30克、生黄芪30克、鸡血藤30克、炙甘草15克。

　　上方加减，患者服药3个月，双下肢疼痛、发凉，双手麻木症状基本消失，未再发作。

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