柴胡桂枝干姜汤证“口渴 小便不利”浅析

□ 辛瑜 山西中医学院2009级中医传统班

中国中医药报

　　柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”此方由“柴胡半斤、桂枝三两（去皮）、干姜二两、栝楼根四两、黄芩三两、牡蛎二两（熬）、甘草二两（炙）”共七味药组成。

　　笔者初学柴胡桂枝干姜汤有两大困惑：

　　其一，条文中提到“小便不利而渴”这一症状，它的病因病机各是什么？在《伤寒论》第71条五苓散证中亦提到“小便不利而渴”的症状，仲景用猪苓、茯苓、泽泻导水下行，以通行小便；白术健脾益气，助脾运湿；桂枝通阳化气以行水。概言之，以五苓散一方面利小便，一方面助膀胱气化，使水津四布以止渴。反观柴胡桂枝干姜汤中有桂枝却无利水之药，又是为何？

　　仲景组方遣药极为精道，有是证用是方，不肯多用一药。这两条中共同提到的“小便不利而渴”病机难道不同吗？

　　其二：第147条提到“但头汗出”作何解释？《伤寒论》中提到治疗出汗的方子有很多，却很少指出出汗的部位。

　　一日读成无己的《注解伤寒论》，此书中对于这条症状的解释如下：小便不利而渴者，汗下后亡津液，内燥也。今但头汗出，而余处无汗者，津液不足而阳虚于上也。

　　假若真如成氏所说，解小便不利而渴，为亡津液内燥，岂可用桂枝、干姜，使津液更伤；解头汗出为津液不足而阳气虚于上，岂可用柴胡、黄芩，使阳更虚？这两个困惑一直伴随着我，直到笔者有幸跟随山西中医学院附属医院三部六病（山西著名老中医刘绍武创立的医学理论）研究室主任马文辉老师抄方学习。

　　马文辉说：柴胡桂枝干姜汤证为少阳太阴合病，主治少阳实热合太阴虚寒证。本条伤寒初起就是柴胡证，五六日之间，开始以麻黄误汗，后又用承气误下，邪气非但未解，反增汗出，心烦，小便不利。胸胁满微结、往来寒热为初始证，口渴、小便不利，心烦、但头汗出是误汗误下之后的变证，同时还应该补充下利一证。

　　由于柴胡证未解，伴有渴而不呕，因此小柴胡汤去燥热伤津的半夏、生姜，加清热生津的瓜蒌根。用桂枝甘草加牡蛎汤止汗、除烦，干姜甘草汤温中止泻，共同救治误汗误下之变证。

　　五苓散证中“小便不利而渴”系胃肠对水的吸收功能差，导致水津不能四布而出现组织缺水，刺激饮水中枢，形成口渴；口渴又刺激大脑中枢分泌抗利尿激素，从而导致小便不利；患者大量的饮水自救，出现胃肠蓄水、水入即吐的“水逆证”。

　　故治疗口渴、小便不利的胃肠蓄水证，必须用白术健脾燥湿，桂枝温阳行水，促进胃肠道对积水的吸收，以增加了血容量，改善由于组织间缺水而引起的口渴一症；茯苓、猪苓、泽泻联合用药，以解除大脑中枢由于分泌抗利尿激素而引起的小便不利。

　　这样整个水代谢过程得到调整，达到“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”之目的，则诸症可愈。

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