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从腠理开合、正邪交争、甘草用量

 

 

 

辨《伤寒论》解表三方

 

 

 

□ 张英栋 山西中医学院中西医结合医院

 

 

 

中国中医药报

 

 

 

　　从正气角度看：麻黄汤症“腠理密”；桂枝汤症“腠理疏”；小柴胡汤症“腠理开”。

 

　　从正邪交争的角度看：麻黄汤症“邪未入”；桂枝汤症“邪欲入”；小柴胡汤症“邪已入”。

 

　　从治疗角度看：麻黄汤甘草“一两”护正；桂枝汤甘草“二两”扶正；小柴胡汤甘草“三两”补中。

 

　　腠理的疏密是正气在体表的体现，外感邪气要进入人体一定要趁着腠理之“虚”，乘虚而入、正邪交争便形成了经典的《伤寒论》表症。笔者从《伤寒论》解表三方中甘草用量、用药配伍，以及所治症状的腠理状态、邪气侵入深浅，做对比分析，对于解读三方机理及所治症的核心差别有很大帮助。

 

　　腠理是外邪进入通道

 

　　提及腠理，最容易想到的是《扁鹊见蔡桓公》中，“君有疾在腠理，不治将恐深。”以及“疾在腠理，汤熨之所及也。”所以腠理一定是表浅的。这篇文章中，如果把腠理换为“皮肤”，当不会影响我们对于原文的理解。

 

　　而在以下文字中，用皮肤替代腠理则显然不妥，若替代为“皮肤上的纹理、缝隙”尚可。

 

　　如：《素问·阴阳应象大论》“清阳发腠理”；《素问·生气通天论》“清静则肉腠闭拒，虽有大风苛毒，弗之能害”；《素问·疟论》“故风无常府，卫气之所发，必开其腠理，邪气之所合，则其府也”；《素问·举痛论》“寒则腠理闭……炅则腠理开，荣卫通，汗大泄，故气泄”；《素问·皮部论》“邪客于皮则腠理开，开则邪入客于络脉，络脉满则注于经脉，经脉满则入舍于脏腑也”；《灵枢·百病始生》“是故虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发入，入则抵深……”；《灵枢·本藏》“三焦、膀胱者，腠理毫毛其应……密理厚皮者，三焦膀胱厚；粗理薄皮者，三焦膀胱薄；疏腠理者，三焦膀胱缓”；《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之文理也。”

 

　　通过经典文字的回顾，我们能朦胧地感觉到，腠理是个“门”，是空隙，是邪气进入的通道。用什么字眼代替腠理比较好呢？思索很久，还是刘完素说得好：“然皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也，一名气门，谓泄气之门也。一名腠理者，谓气液出行之腠道纹理也”（见《素问玄机原病式》）。张景岳说的更为直接：“腠理者，皮肤之隙”（见《类经》）。

 

　　至此，关于腠理，在我们的头脑中可以建立起这样一种形象——人体表的无数个小门，人体的气液通过这些门可以出去，而外感邪气进入人体也是经过这些小门。

 

　　小柴胡汤是解表方

 

　　有很多学者一直把小柴胡汤作为《伤寒论》少阳病的主方，还有不少学者把小柴胡汤作为和法的代表方，但是《伤寒论》原方中均找不到依据。与“和”相连的有桂枝汤、小承气汤之类，并没有小柴胡汤。

 

　　如果我们学习经方，应先树立一个原则：首先要尊重《伤寒论》原文，要以读懂《伤寒论》原文作为前提。那么，我们会发现，很多关于经方约定俗成的认识，都和仲景无关，是后人以讹传讹的杜撰。

 

　　学习《伤寒论》现存的原文，与小柴胡汤相关的条文如下：

 

　　37条：“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。”可以这样理解：太阳病，如果出现胸满胁痛，用小柴胡汤。

 

　　96条：“伤寒，五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或……小柴胡汤主之。”97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪纷争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。其病必下，胁膈中痛。小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。”这里首先要明白一个事实：这两条都出现在太阳篇，讲述了邪气通过腠理进入人体的“病源”，以及外邪侵入人体，正邪交争出现相关症状的机理。

 

　　接下来的98~104条都与小柴胡汤相关。综合起来有两点：一点是小柴胡汤使用的广泛，仲景原文这样讲：“伤寒中风，有柴胡证，但见—症便是，不必悉具。”（见101条）这点为大家所津津乐道。但还有另一点，101条后半部分“凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。”还有104条“……服小柴胡汤以解外……”，文中“汗出而解”和“解外”已经明示了小柴胡汤发动正气抗邪外出的作用，这是仲景讲小柴胡汤解表的明文，但被很多学者忽略。

 

　　144条：“妇人中风七八日，续得寒热发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”这其实就是97条“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏”的一个具体实例，正虚明显，邪气侵入较深，以小柴胡汤解表之意跃然纸上。

 

　　148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表复有里也。……有外证……此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”此条原文不仅明示了“半在里半在外”为“必有表复有里”的同意重复，并非有什么“半表半里”的病位，而且明示了有“表”、“与小柴胡汤”可治“头汗出”。148条最后“与小柴胡汤（解表）。设不了了者，得屎而解。”与104条最后“潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之”相类，由此可以看出，小柴胡汤解表实为仲景惯用之法，并非偶尔为之。

 

　　149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解……” 与101条后半部分“凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解”意义完全相同。

 

未完，全文链接：http://www.cntcmvideo.com/zgzyyb/html/2013-07/08/content_75166.htm