中气不足 溲便为之变 应用体会

□ 张效科 张学文 陕西中医学院

中国中医药报

　　“中气不足，溲便为之变。”出自《灵枢·口问》篇，从其之本意看是指中气虚弱可导致二便异常，其病本以正气不足为主，正如该篇所言“凡此十二邪者，皆奇邪之走空窍者也。故邪之所在，皆为不足。故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣。下气不足，则乃为痿厥心悗。”

　　《类经·口问十二邪之刺》也指出：“凡此十二邪者，皆奇邪之走空窍者也。（不同常疾，故曰奇邪。）故邪之所在，皆为不足。（惟正气不足，然后邪得乘之。）故《难经·七十五难》曰：不能治其虚，安问其余？则深意可知矣。”同时，对中气不足导致的种种小便异常状况，提出了失治误判的根源，指出“故中气不足则溲便常变，而或为黄赤，或为短涩，多有情欲劳倦，过伤精气而然，昧者概认为火，鲜不误矣。”

　　许多人对“中气不足，溲便为之变。”的临床关注点大多集中在小溲异常，其实也包括大便异常，如中焦脾气虚弱导致的慢性泄泻，脱肛，便秘等亦属于“中气不足，溲便为之变”之范畴。

　　近代四川名医江尔逊先生认为“中气不足，溲便为之变”之变范围可涵盖二便在排泄、颜色、性状等各方面的异常，其病机有中焦虚惫，化源不充；清阳虚陷，浊阴居中，运化失职；脾失统摄，阴络损伤等。

　　当今，此理论还可包括因脾虚气陷、固摄无权致精微物质下泄，而出现的蛋白尿、乳糜尿、血尿、癃闭、男性病等，目前临床大量应用黄芪类补气药治疗蛋白尿、血尿等已证明了补足中气在小便异常中的治疗作用和地位。

　　笔者在认真研读“中气不足，溲便为之变。”经文的基础上，以此理论指导辨治泌尿系疾病，效果良好，现举3例，以飧读者。

　　脾虚腹胀伴遗尿

　　马某，女，51岁，退休职员，2012年10月14日,因间断性腹胀伴下肢浮肿，小便时遗1年余初诊。

　　患者1年前因饮食不规律等原因，渐感腹胀，尤以食后及傍晚明显，同时伴双下肢轻微浮肿，不时有少量小便遗出，因惧怕胃镜未行检查，自服补中益气丸、肾气丸、吗丁啉等，并间断服用中药汤剂（不详），时好时坏，但整体无明显改观。

　　刻诊：面色偏黄，乏力，腹胀（以大腹为主），食后尤甚，食欲尚可，大便偶不成形，小便不时少量遗出，双下肢轻微肿胀，按之轻度凹陷，舌质淡、舌苔白腻，双脉沉滑。此属脾虚腹胀，证属脾气不足，中气下陷，治宜健脾益气、升举中阳，佐以利水，方用厚朴生姜半夏甘草人参汤化裁。

　　处方：厚朴20克，干姜12克，法半夏15克，炙黄芪20克，党参20克，炒白术15克，茯苓20克，益母草20克，枳壳15克，桔梗6克，生麻黄5克，柴胡6克，炙甘草10克，生姜3大片，大枣6枚。7剂，水煎服，每日服两次，嘱禁食生冷，油腻之品。

　　2012年10月21日二诊：诉服上述中药后，腹胀减轻，下肢浮肿消失，小便遗尿次数减少、程度减轻，余症同前，继前方7剂。

　　2012年10月28日三诊：患者继续服用7剂后腹胀消失，下肢浮肿消失，小便再无遗尿发生，精神体力较前好转，饮食、大便正常，上述中药减量继服7剂以善后。

　　6个月后患者因他病求诊，感觉良好，上述病证未再复发。

　　按：本例乃典型之脾虚腹胀、中气下陷，此前中医辨证应该不出脾虚之范围，治疗用药不离健脾益气、理气除满、利水消肿等，但皆未完全解除患者之病痛。笔者细考其下肢浮肿、遗尿，皆与脾虚、中气下陷有关；脾气虚弱、水湿停留，而见下肢浮肿，小便不时自遗，正符合《灵枢·口问篇》所云：“中气不足，溲便为之变。”

　　此种种表现，应以健脾益气，升举阳气为主；另此证与《伤寒论》66条记载：“发汗后腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”最为合适，其证当以虚满为主。《张氏医通》对此表现提出：“脾虚湿盛而胀，单服芩、芍寒凉之品，非但湿热不去，且脾阳更虚，故其胀愈甚。惟厚朴生姜半夏甘草人参汤健脾利气，扶正法邪，方可愈病。”

　　日本汉方医家浅田宗伯在其《勿误药室方函口诀》中解释本方时有“此方用治中气虚而腹满者，故古人将此作为太阴之主方。治疗与厚朴七物汤、厚朴三物汤证和平胃散证相对的虚证有效。”之论述。

　　本患者的用药特点，在于谨守脾虚之病机，补、消结合，在补脾益气、化湿利水的基础上，加少许柴胡以升举清阳，更配生麻黄以宣通上焦、并有缩尿止遗、利水消肿之功。现代药理研究亦表明麻黄尚有利尿、提高膀胱括约肌张力之作用。该患者病机、病证、方药三者切合，对此类表现医者严格遵守《内经》所谓“谨守病机，各司其属”的原则，往往效如桴鼓。

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