临证用药心得要注意四问题

□ 李振华 河南中医学院

中国中医药报

　　治疗疾病必须根据不同的病因病机，轻重缓急，症状有别，采用不同的药物，在多次临床用药有效之后，方有用药心得可言。如果单纯根据药理研究，认为使用某几味特定药便可治疗某病，那么在临床中是很难站住脚的。

　　在治疗中必须综合分析、四诊合参，得出虚、实、寒、热的主次变化，及选择某药用于本证之虚或实，某药用于本证之寒或热。同时还要注意药物用量之多少，服用时间的长短，如何中病即止；这全靠医者灵活的思想，清晰的分析，需要总结。

　　很多人试图从临床中总结用药经验，却发现其成果没有实际价值。这是因为，中医临床必须运用中医整体观念，通过四诊合参，综合分析，辨清疾病个性化的病因、病位、病机，以及病机演变的可能，因人、因时、因地合理组方用药，才能发挥中药应有的作用，达到治疗目的。再经反复应用，证实疗效，心有所悟，取得经验，方可称得上用药心得。如果离开了中医的理论指导，缺乏深入细致的辨证分析和灵活运用原则，再好的疗效也只是个案，更不要说从中总结用药心得。笔者现从以下几个角度谈谈如何克服困难，深入临床，形成并总结自己的用药经验。

　　疾病不会一成不变

　　任何病理机制都不是永恒不变的，可随时而异。即使是同一疾病也会因人因时因地而变化，因而，对某一疾病的用药也不是一成不变的。

　　如眩晕病，根据《内经·素问》“诸风掉眩，皆属于肝”，常被认为与肝阳上亢有关，但其病因病机可以是多方面的，有情志不舒、肝郁气滞、气郁化热、肝火上逆等。如有肝火过盛，肝阳上亢，引起肝风内动，甚至抽搐者。有肝郁日久，化火耗伤肾阴，或平素阴虚肾亏导致水不涵木，肝之虚火上逆的。有脾虚日久，健运失职，水湿内停阻滞气机，导致土壅木郁，肝失疏泄条达，郁而化热，肝火上逆而致眩晕的。总之，由于病因、病机、病程时间长短不同等原因，眩晕病常轻重不等，症状有异。

　　因此，对眩晕病的治疗，必须根据不同的病因病机，轻重缓急，症状有别，采用不同的药物，在多次临床用药有效之后，方有用药心得可言。如果单纯根据药理研究，认为使用某几味特定药便可治眩晕，而且试图作为用药经验加以总结，那么在临床中是很难站住脚的。

　　病机错综复杂

　　中医整体观认为，各个脏腑相互依存，相互制约，密不可分，方可维持人体的正常生理，达到生生之机旺盛而维持身心健康的功能。如果一脏有病，必然会波及其他脏器、甚至多个脏器的功能，使病机复杂化，因此疾病的发生和发展不可能是一个脏器孤立而为病。

　　而且，各种病因病机在演变中又会出现寒、热、虚、实不同。同时虚、实、寒、热的病因又不同，有因实而致虚也有因虚致实；有寒郁化热或热久变寒；有以虚为主和以实为主，且寒、热主次又有分别等。这种虚、实、寒、热交错在慢性病中是很常见的。此外，虚实或寒热互见，又不是永恒不变的。

　　因此，在治疗中必须综合分析、四诊合参，得出虚、实、寒、热的主次变化，及选择某种药可适用于本证之虚或实，某种药可适用于本证之寒或热。同时还要注意药物用量之多少，服用时间的长短，如何中病即止，这全靠医者灵活的思想，清晰的分析。

　　如湿热互结之病理，是湿邪停留阻滞气机，气郁化热而成。但热为阳邪，湿为阴邪（寒邪）。湿来源于脾气虚，脾失健运而形成水湿停滞，热是因湿阻滞气机郁而化热。治疗这种寒、热、虚、实互结之病患非常棘手，故有“湿热缠绵，病难速易”之说。

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