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临证不可固恃一药

 

 

 

——读《余无言医案》有感

 

 

 

□ 何娜 湖南省怀化市中方红十字国际医院

 

 

 

中国中医药报

 

 

 

　　余无言(1900-1963)原名余愚，江苏省阜宁县人，是民国时期著名的“经方派”医家，学验俱富。他崇尚经方，辨证精准，用石膏、大黄治伤寒、温病，量大且效验卓著，被称为“石膏、大黄先生”；在上海业医30年，治疑难重病和伤寒、温病殊多。

 

　　《余无言医案》原名《翼经经验录》，系其生前自撰稿。记载的医案涵盖伤寒外感、温热病、妇科、儿科疹痘、水臌、食中等内科疾病，以及疔痈疔疮等外科疾病，每案均有精要之阐论。

 

　　余无言文笔甚好，所录医案引人入胜、令人读得畅快淋漓，如痘疮实热险证医案中，“乙医漫应道”的“漫”字，便把随意回答的态度活脱脱表现在眼前。他不仅对患者家境背景，患病过程，患病症状描述得详略得当、形象生动；对医治过程、方药加减变化、病理病机分析条理分明，详尽细致；用药处方更是有理有据，处处依据病体变化，辨证论治。他对自己的独特经验毫不隐瞒，并将无效病例亦记录在案，向读者请教，其谦虚严谨的态度实在值得当代医生钦佩和学习，笔者现将自己研习所得介绍如下。

 

　　严谨客观 擅于学习

 

　　余无言擅于学习旁人经验，并创新应用。听闻红藤单方一味煎服可治疗肠痈，便查阅医籍考证红藤，后见杨玉衡《伤寒温疫条辨》肠痈秘方与之同，更坚定信心，用红藤为主，合《医宗金鉴》丹皮大黄汤法，加减紫花地丁、忍冬藤，治疗肠痈更为全面。

 

　　湿温夹食和热病夹食重症案，借鉴《南齐书》褚澄治李道念食鸡一案，用苏子泻下鸡鸭肉食滞。严谨求实，临床试验治疗奔豚证用桂枝代替肉桂则无效，认为《伤寒杂病论》中桂枝加桂汤，加的是肉桂。先生解释“盖桂枝气味俱薄，散表之力为专。肉桂气味俱厚，温里之力为大。”

 

　　医德高尚 医术高超

 

　　余无言大医精诚，竭力救治垂危重症患者；体恤贫穷患者，用石膏代替羚羊角、犀角清表里之热；肉桂价格昂贵，就将肉桂减量，多予桂枝；强忍丧女心痛，用所获经验救治小儿麻疹夹食重症多例；耐心向患者解释药意，告知患者煎药法、喝药法以及药后反应，叮嘱药后饮食。

 

　　诊断细致。辨察细节审定寒热虚实、辨别类证，如医案中有“照中医看来，此满腹之痛，并非盲肠炎，盲肠部有压痛点，而右腿必不能伸直。此是简单之寒滞作痛。”突显其诊察之细，他于望闻问切四诊中特别重视切法，“察其舌苔，则湿腻而灰黄，扪之粘指。”“细察其胸背皮肤，似有白痦隐于皮下，但不明显。红疹虽有，但亦不多。诊其六脉迟缓，与体温之高不相应。”“皮肤之白痦，已渐透出，而扪之格手矣。原有红疹，颜色亦较鲜艳。”可见他不仅扪舌上是否有津，扪胸腹背足皮肤寒热平滑润糙，甚至不避痦疹、肿块。

 

　　重视体质，量体化裁，辨证论治。余无言曰：“我们应十分重视患者的体质现状。如忽视于此，难以在施治中获得满意的疗效，往往可能产生‘施治不效’或‘过犹不及’，甚至产生不良的副作用或加重病情之弊。”“中医诊疗中辨证思维和因人制宜的圆机活法，也是衡量医者诊治水平高低的一杆标尺。”

 

　　诊治有序，无思维定势，对草医单方无偏见。治疗气郁食滞哕证，舍旋复花、代赭石等常药，用调味承气汤加疏肝醒脾之药治愈；用清肝养血汤治疗肝郁导致的漏下；地榆散单方解决多年漏经；正虚邪实，用补益方和驱邪方交替使用治疗疟疾；因脉证均实，先用大陷胸汤减轻结胸重证症状，考虑年事已高，改用瓜蒌为主合小陷胸汤及葶苈泻肺法，再以调理脾胃剂善后。

 

　　中西医结合治疗，不拘常规。用生梨、西瓜汁、葡萄糖注射补充津液；注射握姆纳丁(Omnadin)增加体内蛋白质，增强抗病力；用西药罗卡品(Piloarpin)代替麻黄发汗，结合实脾饮逐饮治疗水肿。

 

　　临证用药应变灵活

 

　　伤寒外感辨证用药特点

 

　　多用经方，批评时医治外感病，通以豆豉、豆卷为首药，其他药味不问不知，竟未闻过用小柴胡的少阳证；教导学生不可局限书中桂枝汤加附子汤大发其汗后使用，而要针对病机选用。

 

　　解释大青龙汤发生规律和时机：“然吾犹有言者。依余经验，麻黄汤证多，小青龙汤证次之，而大青龙汤证则较少。盖正伤寒之发于冬令，而化为大青龙汤证者颇少。问或有之，亦须至五六日不解，天寒忽然转温，化烦躁乃速，否则不易见。今一东化烦躁如此之速，盖是时令炎热之故。”

 

　　质疑夏令贵妇人非劳力者何以患麻黄证，可见他对患病时节，患病人群，患病原因都深有心得，根据伤寒病兼夹病机、变证加减，夏令有湿加藿香、竹叶；烦躁加石膏；体肥多湿，加羌活、白芷二味；胃素不健，津液不足者，用桂枝麻黄各半汤。

 

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