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《内经》痿病治论

 

 

 

□ 苏卫东 陈金亮 王殿华 河北以岭医院

 

 

 

中国中医药报

 

 

 

　　《素问·痿论》提出治痿的三条原则，“治痿独取阳明”、“各补其荥而通其俞”、“各以其时受月”。这本是指导针刺治疗的原则，但现在已广泛地用于指导临床的组方与用药。

 

　　“治痿独取阳明”只适用于“足痿不用”，但对后世的影响较大，有学者认为“治痿独取阳明”应从以下几个方面来理解：清胃火以肃肺气之热；滋胃津以润五脏气之燥；祛湿热以防下损肝肾；补运脾胃以资气血之源。此外还应包括通泻胃腑之热。

 

　　《灵枢·邪气藏腑病形》：“刺大者，微泻其气，无出其血。”告诫后人：针刺“大”脉，出针后要快速按压针孔，勿令其出血，以免伤血。提示痿病见“大”脉，不能采用放血治疗；药物治疗则不能耗血、动血，应以滋补精血为主，即使有阳虚表现，亦应是阴中求阳。

 

　　《黄帝内经》（以下简称《内经》）一书是中医理论的奠基之作，内含很多中医的原创思维模型，对后世的影响巨大。其对痿病的论述，除设立《素问·痿论》专篇进行详论外，还散见各篇，对痿病的中医诊治影响颇深。

 

　　创立痿病概念

 

　　《内经》创立了痿病的概念。痿的含义主要包括两个方面：一是作为病名之痿；二是作为症状之痿。

 

　　病名之痿

 

　　多以“痿”、“痿疾”等出现。《灵枢·根节》曰：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……阖折则气无所止息而痿疾起矣，故痿疾者，取之阳明。”《灵枢·九宫八风》载：“犯其雨湿之地，则为痿。”《素问·至真要大论》云：“诸痿喘呕，皆属于上。”《素问·痿论》说：“论言治痿者独取阳明，何也？”等，均为病名之痿。

 

　　症状之痿

 

　　多与筋、脉、肉、骨、足等相连而用，除指肢体无力，或筋脉拘急，活动不利，或二者同时并存外，还指局部器官的痿废不用。其症状分如下几种：

 

　　肢体无力

 

　　指肢体的筋脉驰缓无力，《内经》中记载较多。《素问·六元正纪大论》曰：“太阳司天之政……民病寒湿，发肌肉萎，足痿不收。”《素问·痿论》云：“心气热……则生脉痿，枢折挈，胫纵而不任地也。”“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”而“骨痿”的症状除本篇记述的“腰脊不举”、“足不任身”外，还有《灵枢·邪气藏府病形》之“坐不能起”。此种症状多为软瘫，与现代医学所说的下运动神经元损害引起的肢体无力有相似之处，如吉兰-巴雷综合征、脊肌萎缩症等。

 

　　筋脉拘挛

 

　　《素问·痿论》曰：“肝气热，则胆泄口苦、筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。”邪热伤肝，耗损阴血，筋失濡养，而成筋痿。《素问·六元正纪大论》云：“太阴司天之政……风湿相薄，雨乃后，民病血溢，筋络拘强，关节不利，身重筋痿。”为气候变化致痿，再如《素问·气交变大论》的论述：“岁火不及，寒乃大行……复则埃郁……病……暴挛痿痹，足不任身。”症状的描述多为硬瘫，与上运动元损害所形成的肌张力增高有相似之处，如原发性侧索硬化症。

 

　　无力与拘挛同见

 

　　湿热伤及筋脉，可致肢体无力与筋脉拘挛并见。《素问·生气通天论》曰：“因于湿，首如裹，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿。”相当于现代医学认为的上、下运动神经元同时受累，如肌萎缩侧索硬化症。

 

　　器官的痿废不用

 

　　《素问·痿论》载：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫。故《下经》曰：‘筋痿者，生于肝，使内也’。”结合《素问·厥论》之“前阴者，宗筋之所聚”，和《灵枢·经筋》云：“经筋之病……热则筋弛纵不收，阴痿不用。”提示“阴痿”（现在称“阳痿”）是筋痿的一种。

 

　　痿病分类及鉴别要点

 

　　《素问》专列“痿论篇”对五脏痿进行了论述，形成痿病的初步分类。“肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿躄也。心气热，则下脉厥而上，……肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”

 

　　之所以按五脏分类，可能与中医学的形成是以五脏为中心的整体观有关。因本篇开篇即言“五藏使人痿”，故后世将上述记载归结为五脏痿，并以此作为痿病的分类根据之一。如张景岳言：“故五脏之痿，皆因于肺气热，则五脏之阴皆不足，此痿躄之生于肺也。”

 

　　在“痿论篇”中对痿病也做了相应的鉴别，其鉴别点主要在“五色”、“五体”的临床表现不同。肺热发痿躄者“色白而毛败”；心热发脉痿者“色赤而络脉溢”；肝热发筋痿者“色苍而爪枯”；脾热发肉痿者“色黄而肉蠕动”；肾热发骨痿者“色黑而齿槁”。

 

　　此外，痿病与表现为四肢不收的“痱”相鉴别，则主要在神志障碍的有无。“痿论篇”中的痿均未言有神志改变，《灵枢·邪气藏府病形》更明示四肢不用的“风痿”，其“心慧然若无病”。而痱则伴有神志病变，如《灵枢·热病》云：“痱之为病也，身无痛者，四肢不收，智乱不甚，其言微知，可治，甚则不能言，不可治也。”是否有神志障碍，可作为痿与痱的鉴别点。

 

　　病因病机

 

　　《内经》论述痿病的病因主要包括外感、内伤和针刺所伤等因素。其中外感六淫中又以寒、湿、热致病最广，而内伤因素以情志、劳倦、房室所伤为主，并记载了针刺不当致痿。

 

　　六淫为病主要伤及人体的经络、筋脉；内伤因素致病主要伤及人体的脏腑、筋脉。痿病的病机，《内经》主要阐述了肺热叶焦、阳明虚则宗筋纵，并提出带脉损、失约束致痿，确立了奇经与痿病的关系。

 

　　痿病的病因

 

　　外感因素：风、寒、暑、湿、燥、火等六淫皆可致痿。如《素问·六元正纪大论》：“太阳司天之政……民病寒湿，发肌肉痿，足痿不收。”《素问·六元正纪大论》云：“太阳司天之政……民病寒湿，发肌肉痿，足痿不收。”《灵枢·九宫八风》云：“犯其雨湿之地，则为痿。”均为寒湿致痿现象。

 

　　《素问·生气通天论》对湿热致痿则有“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”的记载。《素问·五常政大论》论述了燥邪致痿：“阳明司天，燥气下临……筋痿不能久立。”

 

　　《素问·五常政大论》则云：“厥阴司天，风气下临……体重肌肉萎”，是风邪致痿。《素问·痿论》云：“逢大热而渴……发为骨痿”，提示热邪亦可致痿。在《素问·气交变大论》篇中，对岁火不及之复气致痿也作了详尽的论述：“岁火不及，寒乃大行……复则埃郁……病……暴挛痿痹,足不任身。”由此可见，《内经》对外感六淫致痿的认识，是比较全面的。

 

　　情志因素：《素问·疏五过论》对因贫富反差太大，情志忧郁致痿也有认识：“始富后贫，虽不伤邪，皮焦筋屈，痿躄为挛。”《灵枢·本神》对因恐惧而精伤致痿作了描述：“恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸，痿厥。”说明情志不遂或惊恐伤肾均可形成痿证。

 

　　饮食偏嗜：《素问·通评虚实论》云：“凡治消瘅仆击，偏枯痿厥，气满发逆，甘肥贵人，则高粱之疾也。”则说明长期饮食偏嗜膏粱厚味也可致痿病。

 

　　劳倦所伤：《素问·痿论》曰：“有所远行劳倦……发为骨痿”，“入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿”等。说明劳倦内伤或房劳过度皆可导致痿证的发生。

 

　　针刺误伤：针刺误伤脊髓而发痿病，《素问·刺禁论》载：“刺脊间，中髓为伛”，“伛”为筋脉拘急，属痿病之临床表现之一，此系误刺损伤神经致痿的最早记载。

 

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