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病毒性肝炎辨治再思考

 

 

 

□ 周仲瑛 南京中医药大学

 

 

 

中国中医药报

 

 

 

　　临床必须把握的辨证要点：一是清热化湿应辨湿与热的主次消长，动态演变，兼夹它邪。二是久病入络应辨从气入血与瘀阻气滞的先后不同，湿瘀、热瘀两类性质。三是伏毒深蕴，应予宣透达邪。四是湿热首犯中焦，由脾及肝，故治肝当先调脾，但不在补而在健运。五是脏病传腑，当予兼顾并治。六是邪恋正虚，久病及肾，则当扶正抗邪，调养肝脾，培补肝肾。

 

　　病毒性肝炎特别是乙型肝炎，不仅发病率高，有广泛的流行性，而且有大量的病毒携带者；因其起病大都缓慢、隐袭，易复发迁延形成慢性疾患，甚至发展为肝硬化、肝癌，故大多属于难治病范畴。

 

　　尽管西医抗乙肝病毒药取得重大进展，但仍有病毒变异、不敏感、停药反跳等问题。中医药的辨证治疗，虽能缓解、减轻临床症状，稳定病情，但其优势多表现在个体疗效上，在中药抗病毒药理筛选方面，尚难从临床得到满意证实。

 

　　如何才能突破这些难点，笔者认为还应回归到中医自身理念上找答案、求出路，思考相应的对策。

 

　　因机探析

 

　　湿热逗留

 

　　审证求机，“湿热”是病毒性肝炎的始动病理因素，贯穿于疾病全过程的始终，表现于各个不同类型，或显或隐，或急或缓，轻重不一。

 

　　湿为阴邪，热为阳邪，阴阳交错，复合为患，故最难速化，湿遏热伏，热处湿中，湿遏热外，相互郁蒸，则缠绵难已，病难速愈。

 

　　进而言之，湿热不仅有湿重、热重、湿热并重之异，且有主次消长，动态演变，不是一成不变的程式。这是临床治疗必须注意的着眼点。

 

　　湿性濡缓，重浊黏腻，随五气而从化，常多兼邪，湿从寒化而为寒湿者较少，湿从热化而为湿热者多。

 

　　久病络瘀

 

　　肝为藏血之脏，初病在气，久病及血，“初病在经，久必入络”。若湿热郁毒伤肝，每易邪入血分，瘀结肝络，由气郁而致血瘀，或湿瘀阻络，或热郁血瘀，瘀热互结。

 

　　鉴于肝炎发病的特殊性，既有从气及血的主要方面，也有邪伏血分，从里外发，由血及气，因血瘀而致气滞的一面。总之，湿热瘀毒深入血分，是导致病情持续迁延，形成慢性化的重要病理基础，必须重视。

 

　　伏毒深蕴

 

　　邪盛生毒，毒必附邪，湿热郁蒸，是病毒孳生复制的重要条件，也是进而酿毒的温床，毒因邪而异性，可以表现有湿毒、热毒、瘀毒之异，若发之于垂直传播者，则属胎毒之类，尤属病深难解，必须力求从里外发，宣透达邪。

 

　　这一点与现今肝炎病毒的嗜肝性颇为类似，病涉肝肾厥少两经，深在血分，病情多见隐蔽、缠绵，治疗亦当分类处理，若属急性暴发，或病程中突变者，则属邪因毒而鸱张，邪正交争，热毒瘀郁之变证，多属危重恶候，每致热毒内陷，内闭外脱。颇与现今的自身免疫亢进说相似。

 

　　肝郁脾虚

 

　　临证所见，湿热多为首犯中焦，困遏脾运，土壅木郁，脾病及肝，以致湿毒蕴遏脾胃，热毒瘀郁于肝，表现“肝热脾湿”之候，始则邪实，久则肝脾两伤，而致“肝郁脾虚”，但其中还应区分肝与脾的主次关系，辨别“土虚木乘”、“土不栽木”、“木不疏土”的不同。

 

　　从上可知，治肝先当调脾，但未必是先实脾、补脾，而运脾、健脾更为重要。

 

　　脏病传腑

 

　　湿热瘀滞，蕴遏不化，肝脾两伤，势必病及于腑。肝与胆、脾与胃相为表里，肝郁气滞，不能疏泄条达，则胆的通利泄降功能失常，胆汁瘀滞，不循常道；湿盛困脾，热盛伤胃，脾运不健，胃失和降，则肠腑传导通降失司，反致湿热内生；湿热下注膀胱，可见小便异常。终至多个脏腑兼夹复合并病，故临证必须做到清肝当利胆，运脾须健胃，和胃须理肠，针对病症进行整体调节。

 

　　邪恋正虚

 

　　湿热久羁，湿盛则困脾，伤气、伤阳，热郁则伤肝，耗血、损阴，由实致虚，虚实错杂。

 

　　肝脾同病，久必及肾，肝肾乙癸同源，脾肾互为资生，肝虚阴伤，势必下耗肾水，肾虚阳衰则不能暖土、温肝，遂其运化生发之性。

 

　　临证所见，则以气阴两伤为多，偏于肝肾同病者，以阴血虚耗为主，偏于脾肾者，以气虚、阳虚为主。治当扶正祛邪兼顾。

 

　　综上所述，临床必须把握的辨证要点：一是清热化湿应辨湿与热的主次消长，动态演变，兼夹它邪。二是久病入络应辨从气入血与瘀阻气滞的先后不同，湿瘀、热瘀两类性质。三是伏毒深蕴，应予宣透达邪。四是湿热首犯中焦，由脾及肝，故治肝当先调脾，但不在补而在健运。五是脏病传腑，当予兼顾并治。六是邪恋正虚，久病及肾，则当扶正抗邪，调养肝脾，培补肝肾。

 

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