伤寒治寒方之三：桂枝汤与桂枝加附子汤

□ 陈明 北京中医药大学

中国中医药报

　　桂枝汤是《伤寒论》的第一首方，后世称之为“群方之冠”。张仲景使用桂枝汤的范围特别广泛，是《伤寒论》中庞大的症候群之一，张仲景既用它治外感病，也用它治内伤杂病。但无论将它用于哪个证候范围，都有汗出、恶风的表现，汗出、恶风就是使用桂枝汤的主症，反映了营卫不和的病机。

　　什么是营卫不和呢？原来人体内有许多重要的气，如营气、卫气、宗气、肾气等等，它们都是参与人体生命活动的重要分子。营气，是主管营养的，所谓营者，营养也，运行于血液中，是血液的重要组成成分。卫气，顾名思义，是保卫人体的气，我们经常提到的人体免疫力、防御力，就是卫气的功能，它运行于皮表，能够保护机体免受外邪的侵害，控制汗孔的开与合，温煦体表维持体温。营气和卫气，一阴一阳，配合紧密。卫气保护营气不致外泄，营气滋养卫气不致虚弱，这种状态称为营卫调和。如果因外邪的干扰，或者由于疲劳过度、起居失宜等内伤的因素，导致卫气不能很好地固摄营气，营阴外泄，就会出汗。出汗后汗孔开大，而卫气又不能对其控制，就会怕风、怕冷，这种情况张仲景使用桂枝汤来调理。

　　桂枝汤药物组成及功效

　　桂枝汤有五味药物组成：桂枝、芍药、生姜、大枣、炙甘草。

　　桂枝汤是治疗营卫不和汗出的主方，此类型出汗属于“自汗”，自汗的特点是多在白天出汗，一活动就汗出，安静时汗出较少。由于汗出频繁，汗孔经常开着，就很容易感冒，所以反复感冒的人，就表明他的免疫力低下，中医叫卫气不足，常使用桂枝汤调理。

　　桂枝辛甘而温，能够振奋卫气，同时又能祛邪；芍药，使用白芍，具有滋补营气的作用。桂枝与白芍相配，一通阳助卫，一滋阴敛营，共为调和营卫，改善营卫的状态，提高机体免疫力。生姜与桂枝是一类，都是辛温之品，在方中的功能就是帮助桂枝强卫祛邪；大枣与白芍为一类，都有补营阴的作用，所以在方中是帮助白芍的。这样本方就有关系密切的两对药物：桂枝与白芍、生姜与大枣。桂枝与白芍是调和营卫的主药，生姜与大枣是调和营卫的配角。也可以把它们看成是两组药物，桂枝与生姜一组，属于辛味组；白芍与大枣一组，属于酸味组。如果配上甘草，这个方就更有意思了，甘草属甘味药，中医认为辛味的药配合甘味的药使用，可以化生阳气，叫做“辛甘化阳”，用于阳气虚弱的疾病；而酸味的药配合甘味的药使用，可以化生阴津，叫做“酸甘化阴”，用于阴津不足的疾病。这样一来，桂枝汤中既有桂枝、生姜与甘草的辛甘化阳，又有白芍、大枣与甘草的酸甘化阴，所以从这个角度而论，桂枝汤不仅仅只调和营卫，而且有调补阴阳的作用。中医认为人体之所以会出现疾病，一个重要的原因就是阴阳失去了平衡，桂枝汤能调和阴阳，所以适用的范围相当广泛，桂枝汤是“和为贵”的首席代表方剂。

　　桂枝汤治妇女更年期潮热汗出

　　说到出汗的问题，我们马上会想到更年期的妇女，她们最典型的症状就是潮热汗出。妇女到更年期，由于月经将要停止来潮，雌激素分泌减少，内分泌系统的长期平衡状态就会被打破。身体调节能力强的人不会有明显症状出现，但若调节能力不好，就可能导致内分泌系统的紊乱，出现许多症状，叫做“更年期综合征”，有些症状甚至莫可名状。更年期综合征中最突出、集中表现出的症状就是烘热出汗，汗出后又明显怕冷，一天中会来好几阵，如果没有内热的话，桂枝汤是治疗此病的有效方剂，因为张仲景对“时发热汗出而不愈”类的疾病，就是选用桂枝汤治疗的。

　　我用桂枝汤治疗过许多更年期综合征出汗，只要没有热象（包括火热、热毒、湿热、血热、虚热），我都使用本方。这类病症大多出现在48~51岁的女性，有的早上出汗，有的晚上出汗，有的全身出汗，有的半身出汗，还有的只是头部出汗，而更多的是没有规律，出汗前躁热，出汗后怕冷，舌淡而嫩，就像日本豆腐一样，是营卫不和的典型表现。有个女患者已经56岁了，停经也5、6年了，但仍一直有烘热汗出、怕冷，大便也不成形，舌淡，我给她用桂枝汤，合上固表气的玉屏风散（内有黄芪、白术、防风），服药一周就痊愈了。还有一个女士，38岁，未婚，近两年月经量一直减少，最近每次来几滴就过，根本不用月经棉垫，身上一阵阵烘热出汗，汗后怕冷，不敢坐在空调下，这是更年期提前、衰老的表现，我给她开桂枝汤，加上一些补肾的药物，吃上几周，不但烘热汗出好了，月经量也有明显增加，能够持续三天来潮。所以，桂枝汤用于营卫不和的汗出，很是灵验。

　　上述可知，桂枝汤可以治疗很多疾病，为什么呢？因为这些疾病都有一个共同的主症：汗出、怕风寒。所以运用桂枝汤，就是要抓住它的汗出、怕风寒的主症。我们强调中医看病的关键是如何找到病人的病根，我们叫抓病机。如何才能准确地抓到病机呢？首先就要会抓主症，而抓主症就要依靠从望、闻、问、切及检查报告单获得的症状资料中去分析，当然这些症状有些是主要的，甚至是标志性的，有些则是次要的，还有一些甚至是虚假的表现。我们说过，单纯的证候比如纯寒、纯热、纯虚、纯实等，临床极少见，而在大多数情况下是寒热错杂，虚实互见。如一些病人，虽然胃一寒就痛，但又会经常上火，或者他的胃寒不能服用热药，一服热药就口干舌燥，甚至口舌生疮，满脸长出大疙瘩来。一些人总是乏力困倦，长期慢性疲劳，自己也说非常虚，但就是不能补，一吃补药六腑就不通，大便就堵上，甚至九窍都不利，眼睛模糊不清、耳中又鸣又堵、鼻塞、口臭等。这就需要去认真地分析、归纳、总结，去粗存精，去伪存真。中医这个行当，最难的并不是开方处药，而是辨证，证认准了，对证用药就行了。所以，怎样才能从复杂纷繁的症候群中认出证候的本质来，是每一个中医大夫需要深练的内功。这里当然需要一些经验性的东西，但更重要的是医生的中医基础根底，中医基础理论扎实，所谓底子厚的大夫，辨证的准确率就高。

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