胆病多端 八法辨治

□ 周仲瑛 南京中医药大学

中国中医药报

　　胆为六腑之一，附于“肝短叶中”，足厥阴经属肝络胆，足少阳经属胆络肝，两者互为表里，功同一体，胆可助肝共司谋虑决断、疏泄条达之职。

　　但在以五脏为中心的理念指导下，医者多详于肝而略于胆，殊不思胆属奇恒之腑，既有腑的形态，又有脏的功能，实而不满，满而不实；贮藏传送清净之胆汁，泄注胃肠，协助脾的运化。且肝以升为用，胆以降为和，升降相因，方能保持动态平衡。若升与降、疏与泄失调，则每易肝胆同病，互为影响。

　　而且“心与胆相通”，“肝与大肠相通”（《医学入门》）。脾之升从乎肝，胃之降从乎胆。故临证不仅要治肝不忘胆，还要胆胃、胆脾、胆肠、胆心同病同治，才能体现脏腑相通的整体治疗特色。

　　胆病常见者有黄疸、胆胀、胁痛、腹痛，涉及胆囊炎、胆结石、胆囊息肉、占位性病变、胰腺炎等，且与多种肝病有密切关系。

　　辨证有肝胆气滞、肝胆火旺、肝胆湿热、肝胆痰瘀、胆郁痰扰多类，与其他脏腑同病的还有胆胃不和、胆热腑实、心胆虚怯、胆心同病(胆心痛)等。但其治则总应以通为用，以降为和。顺其性而调之。必要时在以通为补的基础上，亦可补而通之。

　　论其治疗大法虽有多端，但每因证候复合兼夹，临床必须杂合用之。兹举其要者条例于下：

　　一法曰舒郁：意在疏肝以解郁，理气以利胆，适用于“肝胆气滞证”。多因情志刺激，抑郁不乐所致，与素体肝郁有关。

　　症见胸胁胀痛或窜痛，手按不舒，喜太息，多愁善感，容易生气，妇女月经不调，经来乳胀，舌苔薄白、尖边红，脉弦等。

　　方用柴胡疏肝散，若属血虚肝郁，可取逍遥散，气郁化火者加丹皮、栀子，气逆噫嗳加黄连、吴茱萸、白芍。

　　二法曰苦泄：治取苦寒逆折之品，清泄肝胆火热。适用于“肝胆火旺证”，郁火、湿火杂见。

　　症见急躁易怒，面红目赤，头胀头痛，口苦口干，小便黄赤，皮肤湿疹，阴下湿痒，舌苔黄燥、质红，脉弦数等表现。

　　方用龙胆泻肝汤，湿火重者加黄连、大黄、黄柏、土茯苓；郁火重者加香附、夏枯草、丹皮。

　　三法曰清化：此乃清热与化湿复合并投，以治“肝胆湿热证”。湿热既可外受，亦可内生，多因过食甘肥厚味，嗜酒过度，以致酿湿生热。

　　症见胁肋胀痛，脘腹胀满，恶心呕吐，厌食油腻，大便溏垢不爽，小便黄赤，口苦口黏，面目发黄，皮肤瘙痒，舌苔黄腻质红，脉弦滑或数、或濡。

　　方选茵陈蒿汤、茵陈四苓汤、甘露消毒丹。临证应辨湿重、热重、湿热并重，随其主次消长，动态演变及相关兼夹病理因素配药。

　　四法曰和降：此为苦辛合法，苦降辛通，和中开痞，泄肝安胆之意，适用于“胆胃不和证”。

　　症见脘腹、痞胀，嘈杂泛酸，噫气，口苦，苔黄脉弦。方选半夏泻心汤、栀芩二陈汤合左金丸之类。此即《灵枢·四时气》所说：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆”是也。

　　五法曰通利：腑以通为用，司传导之职，若“胆热腑实”，胆液不能疏泄，则通导失司，腑气壅塞，不通则痛。

　　症见胁痛如绞，胀痛引背，灼热拒按，寒热弛张，胸闷口苦，泛恶欲呕，大便多秘，目黄肤黄，小便黄赤，舌苔黄腻，脉弦滑数。

　　方取大柴胡汤、蒿芩清胆汤，通利与和解并施；有黄疸者加茵陈，便秘加芒硝。

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