从《金匮》论“心病多寒”

□ 刘茂林 叶险峰 刘明 河南中医学院第三附属医院

中国中医药报

     《金匮要略》在“胸痹心痛短气病脉证治”篇中论述了胸痹心痛的病因病机和证治，概括其总的病机为“阳微阴弦”，即上焦阳虚、阴乘阳位所致。笔者据本篇之理法方药总结出“心病多寒”的观点，并以此指导临床实践，收效颇多。今不揣浅陋讨论一二，供同道参考。

    从病因病机论心病多寒

    《金匮·胸痹心痛短气病脉证治》云：“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”

    文中所言：“阳微阴弦”即胸痹心痛的主要病因病机。“阳微”指寸脉微，寸脉为阳，尺脉为阴，故寸脉微，为阳位见阴脉，以示上焦胸阳不足，主指心阳虚，（即前文所言“不及”），实指正气（本）虚，亦即《医宗金鉴》所谓“阳得阴脉为阳不及”之义；“阴弦”是尺脉弦，为阴位见阴脉，主下焦阴寒内盛，（即前文所言“太过”），以示邪气（标）实，亦即《医宗金鉴》所谓：“阴得阴脉为阴太过”之义。

    太过之阴邪，上乘不足之阳位，即构成了“阳微阴弦”，阴乘阳位，痹阻胸阳，本虚标实，不通则闷，不通则胀，不通则痛的主要病因病机。

    原文紧接着强调指出：“所以然者，责其极虚也。”又说：“今阳虚知在上焦”，就上焦心肺而言，心为阳中之阳，肺为阳中之阴，所以“阳虚”包括“极虚”，主指心阳虚，这是疾病发生和发展的主要矛盾方面。

    正如《内经·素问热病论》所云：“邪之所凑，其气必虚。”言正虚之处，邪必凑之。反复强调上焦心阳不足，气血推动无力，是胸痹心痛发生和发展的主要病理基础。

    从证治论心病多寒

    首先从胸痹的主证、重证、轻证和急证的有关条文分析。

    主证：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧（数），瓜蒌薤白白酒汤主之。”

    瓜蒌薤白白酒汤方：瓜蒌实一枚（捣），薤白半升，白酒七升。

    重证：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”

    瓜蒌薤白半夏汤方：瓜蒌实一枚（捣），薤白三两，半夏半斤，白酒一斗。

    “胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。”

    枳实薤白桂枝汤方：枳实四枚，厚朴四两，薤白半斤，桂枝一两，瓜蒌一枚（捣）。

    人参汤方：人参、甘草、干姜、白术各三两。

    轻证：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；桔枳姜汤亦主之。”

    茯苓杏仁甘草汤方：茯苓三两，杏仁五十个，甘草一两。

    桔枳姜汤方：桔皮一斤，枳实三两，生姜半斤。

    急证：“胸痹缓急者，薏苡附子散主之”。

    薏苡附子散方：薏苡仁十五两，大附子十枚（炮）。

    以上5条7方，说明胸痹病的主证是喘息咳唾，胸背痛，短气。前已述及胸痹心痛总的病因病机是“阳微阴弦”，阴乘阳位，痹阻胸阳，本虚标实，心肺气机不畅，故见以上主证，治以瓜蒌薤白白酒汤，通阳散结，豁痰下气。若胸痹痰饮较盛，水气凌心迫肺，则不能平卧，心痛彻背，用瓜蒌薤白半夏汤，加强通阳散结和蠲饮降逆之力。

    若胸痹心中痞，胸满，胁下逆抢心，而偏于邪实者，用枳实薤白桂枝汤，通阳散结，降逆除满，以祛邪为先；而偏于正虚者，用人参汤，温阳健脾，益气除湿，大气来复，阴寒自散，以扶正为要，即所谓痛有补法，亦即《内经》塞因塞用之法。

    若胸痹轻证，饮阻气滞，胸中气塞，短气，而病偏于肺，饮邪较重者，用苓杏甘草汤，宣肺利水，化饮理气；若病偏于胃，气滞较重者，用桔枳姜汤，温中降逆，化饮理气。若胸痹急性发作，救急用薏苡附子散，方中薏仁除湿缓急止痛，炮附子温阳散寒除湿止痛，用于胸痹急证。

    其次从心痛轻证、重证及原文附方的有关证治分析。

    轻证：“心中痞，诸逆，心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。”

    桂枝生姜枳实汤方：桂枝、生姜各三两，枳实五枚。

    重证：“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。”

    乌头赤石脂丸方：蜀椒一两（一二分），乌头一分（炮），附子半两（炮）（一二分），干姜一两（一二分），赤石脂一两（一二分）（蜂蜜为丸）。

    附方：“九痛丸，治九种心痛”。附子三两（炮），生狼牙一两（炙香），巴豆一两（去皮心，熬，研如脂），人参、干姜、吴茱萸各一两（炼蜜丸，酒下）。

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