辨重细节 治在脾肾

□ 陈小宁 江苏省中医院干祖望工作室

中国中医药报

    慢性咽炎主要为咽黏膜慢性炎症，并多伴咽淋巴组织的炎症，常为急性咽炎转为慢性所致。不良习惯（如嗜好烟、酒及刺激性食物）、常在刺激性气体或多尘环境中生活及上呼吸道慢性炎症等均可诱发。本病的主要表现为咽喉干燥疼痛或有烧灼感，夜间或多言后更为严重，有时咽痒致咳，难以控制，在饮水后可缓解，咽部有异物感或觉有黏痰附丽而清嗓频频。检查见咽后壁呈慢性充血，色淡红或暗红，黏膜干燥少津，小血管暴露、扩张网布，淋巴滤泡颗粒样突起或相互融合呈团块样。在临床中，很多患者虽能明确诊断，却久治不愈。

    详参细节 审因辨证

    江苏省中医院干祖望教授诊治此病经验独到，在慢性咽炎的临床辨证中注重细节，细致入微地观察和分辨患者的症状：如咽痛隐隐而作，午后明显为阴虚，多言后咽痛加剧是气虚；那些长期嗜好烟酒辛辣以致咽痛、咽黏膜呈深红色者,是脾胃热盛熏蒸咽喉所致；而对一些咽后壁充血、干燥无津且伴舌红少苔的咽痛者,是肾阴不足,虚火上炎所致。

    他在患者述咽干时，即追问饮水情况：思饮者为津亏，不思饮者为气虚；饮水喜温者属阳气不足，饮水择凉者内热或阴虚火旺；咽部黏膜充血,多为火热上炎。

    古人曾有咽喉诸病皆属于火之说。然而火有虚火实火不同。干祖望对于一些从事脑力工作,事务烦忙而又夜寐不宁者的咽痛、咽黏膜充血、毛细血管扩张,认为是君火独盛；咽部淋巴滤泡散在性增生属阴虚；淋巴滤泡相互融合呈团块样增生则属脾虚痰凝。

    除了咽干、咽痛、灼热、咽痒、咯痰不爽、异物感等症状外，在临床中干祖望还总结出其他常见的几个症状，可以帮助诊断：

    一是胸闷：病人有明确的主诉。在胸前及两膺有闷塞感觉，叹息之后可舒畅片刻。干祖望认为所以然者，是宗气来源于脾，积于胸中，其病当然如此。

    二是双侧颈部有牵掣感：尤以晨起最为明显，严重者甚至误以为是落枕。干祖望认为：津血同源，共荣同辱，津枯者血也虚，血虚难以荣经，经(筋）脉失养而致拘急不舒

    三是咽部反射感常：晨起漱口刷牙，即引起恶心呕吐，检查咽部时，压舌板尚未触及舌体，即可泛恶。干祖望认为：是脾气一损，则胃气上逆所致。

    四是偶有耳鸣，听力障碍，也有耳中憋气作闷者：干祖望认为此即李东垣所谓：胃（脾之里)气一虚，耳、目、口俱为之病。

    虚火上炎 治在脾肾

    中医历来认为肺肾阴虚，虚火上炎为本病的主要病因。因劳伤损气，肺怯金亏，咽喉失于滋养，或肾虚火旺，燥津灼液，无以上濡咽喉所致。

    干祖望则认为，脾虚难化精微，津液难以上承咽喉，亦是本病的重要病理之一，这与现代环境变化、精神压力、饮食习惯有很大的关系。甚至认为临床上十有七八属于脾土虚弱证。

    他指出：因咽需液养，喉赖津濡，而脾主运化，为精微生化之根本。若脾气虚弱，运化失常，精微生化无源，则无以上承咽喉，咽喉干枯失润则病。所以《素问·阴阳类论》指出：咽喉干燥，病在土脾。

    所以，干祖望治疗本病，亦重在脾土，常用补脾培土生金法。因咽喉属清窍，其位在上，故可参用升麻、葛根、柴胡等升清利咽；但诸药有升压作用，故有高血压者应少用或慎用。

    咽痒有虚实之分，如咽痒急性发作伴有外感，多为风热所致，治拟清疏，用药如荆芥、薄荷；久病咽痒呛咳，伴有咽干思饮，多为阴虚火旺，虚火上炎，治拟滋阴降火，药如：知母、黄柏；介于两者之间，往往见于风热所致的咽喉病，失之于表，滥用甘甜敛药，致邪不得泄，束困肺经，治疗仍宜清宣。

    脾虚有脾阳虚与脾阴虚之分：脾阳虚者，见咽痛，咽干，不思饮或喜温饮，痰多而稀，咽后壁不充血，黏膜湿润，淋巴滤泡呈团块样增生；脾阴虚者见咽痛咽干，思冷饮，有烧灼、咽痒及咽部异物感，痰少而稠，咽部充血，黏膜干燥或蒌缩，淋巴滤泡呈散在颗粒状增生，小血管扩张暴露。

    干祖望将慢性咽炎的治疗，分为以下几型：

    肺怯金虚：大多见于急性咽炎反复发作，或嗜烟酒、辛辣等刺激性食物者。见咽干微痛，干咳多痰，伴有神疲乏力，劳累尤甚，咽部充血红艳，后壁淋巴滤泡颗粒样增生，咽侧束亦可增生隆起，舌红脉细数。治宜益肺培金，方选百合固金汤，养阴清肺汤。用药如生地10克，沙参10克，麦冬10克，桑白皮10克，桔梗6克，甘草3克，天花粉10克等。

    如咽痛较甚，局部充血明显者，可加金银花10克，连翘10克，淡竹叶10克，薄荷6克(后下)；大便干结者，加全瓜蒌15克，当归10克；痰多者，加天竺黄6克，贝母10克；口渴多饮者，加芦根30克。

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