方、证、病机对应之我见

□ 彭坚 湖南中医药大学

中国中医药报

    《伤寒论》是方证对应的，112方都有相应的证候，是一种线性思维，为初学者提供了极大的方便。用经方虽力求方证对应，但方证不对应时，方与病机对应，同样可以有效，这符合异病同治的道理，非如此难以拓展经方的用途。

    笔者学中医，是从读《伤寒论》开始的。那是20世纪70年代，我的老师、湘雅医学院彭崇让教授要我从读《伤寒论》入手，把《伤寒论》条文背熟记牢，特别要注重那些有证有方的条文，紧扣“方证对应”这个环节；将来临床，遇到患者出现原文中相同的证候，即可运用《伤寒论》原方治疗，往往效如桴鼓。例如：患者出现头痛、发热、汗出、恶风、脉缓，即可用桂枝汤；出现往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕，就用小柴胡汤。所谓“有是证必有是方”。

    学中医从读《伤寒》开始   避免“多歧亡羊”

    把《伤寒论》作为学习中医的启蒙教材，虽然难度很大，但起点很高，影响深远。正如陆九芝所云：“学医从《伤寒论》入手，始则难，继而易，从后世分类书入手，初若易，继而大难矣！”

    这种高屋建瓴的学习方法，对于培养中医临床人才意义重大。因为学习知识，总是“先入为主”，把读《伤寒论》作为学习中医的第一课，掌握方证对应的思维方法，就为将来临床指明了一条正确的道路。

    “辨病”还是“辨证”，可以说是中医与西医在临床上最根本的区别。如果一个中医临床医生看病，把辨病作为了解疾病的起点，则一开始就错，犯了根本性的、立场的错误。西医是“辨病”为主，以病为核心的。因此西医要学习人体解剖，熟悉人体的生理结构，一旦患病，则必须了解病理变化，找出致病因子，才能给以有效的治疗。

    中医是“辨证”为主，以证为核心的。中医看病，不必了解身体出现了哪些病理改变，不必查清楚致病因子，医生甚至不必具备解剖、生理学的知识。之所以不需要这些，是因为人一旦有病，身体自然会有反应，多数有证候表现，根据这些证候表现，就可以选择相应治疗的方剂。这个过程，中医叫做“辨证施治”。

    这是两种完全不同的认识疾病的方法论。强调学会辨证，而不是辨病，就避免了学中医的人一介入临床，即滑落到西医的知识系统中去，最终被西医体系所俘虏，成为一个徒具虚名的中医。

    有人会说：无证可辨怎么办？《内经》不是说“有则求之，无则求之”吗？那就可以参考西医的检查结果，参考自己以往的经验。正如西医是辨病的，一旦仪器检查不出阳性结果，而患者痛苦不堪时，医生就应该发挥自己经验判断的能力，不能一味地把患者说成是“没有病”一样。

    然而，在辨证准确的前提下，还存在着选方的问题，用方不对，仍然不可能取得疗效。《伤寒论》是方证对应的，112方都有着相应的证候，这是一种线性思维，对初学者提供了极大的方便。一般化地提辨证论治，例如《内经》的脏腑经络辨证，即使辨证辨对了，还要去选方，面对着后世所创治疗脏腑疾病的大量方剂，初学者就容易“多歧亡羊”，无从选择。

    这就是为什么许多中医大学生毕业后长期不会看病的主要原因。经方大师胡希恕说：“方证对应是辨证论治的尖端”。强调和掌握这种线性思维方法，对于培养中医临床人才是极其重要的。

    方、证、病机对应   理解和拓展经方

    “方证对应”固然重要，但仍然有一定盲目性和局限性。必须了解证候背后的病机、经方所适合的病机，对应才能准确无误。因此，笔者认为方、证、病机对应，才能够更理性地运用经方，更全面地拓展经方的运用范畴。

    例如：小柴胡汤有“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”四大主证，“呕而发热者，小柴胡汤主之”。《伤寒论》原文又说：“有柴胡证者，但见一证便是，不必悉具。”是否见到不想吃饭或心烦呕吐的，就一定是柴胡汤证呢？临床所见，显然不是这样。有的适合用藿香正气散，有的适合用六君子汤等。这就需要明确邪在少阳，才能闻一知十，举一反三，准确地理解和运用经方。

    我们来看一则医案，学习胡希恕先生是如何运用大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤治疗哮喘病的。

    王某，女，61岁， 2009年6月14日初诊。

    病人自述患支气管哮喘30余年，每遇劳累、天气变化、吹风、受寒、受热时均易发作，以晚上发作为剧。每发时须端坐呼吸，不能躺卧，伴咳嗽吐痰。近年来，发作频繁，服氨茶碱和中药方皆无效，须用西药喷雾剂始能缓解。察之面色潮红，呼吸气粗，胸闷，烦躁，咳嗽痰黄，黏滞于咽喉，难受不已，唾出方舒，口渴口苦，小便黄，大便偏干，饮食精神尚可；舌暗红苔黄腻，脉滑数。处以大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、皂荚丸加减：

    处方：柴胡15克，半夏10克，枳实10克，黄芩15克，赤芍10克，大枣10克，生姜10克，虎杖30克，龙骨30克，牡蛎30克，茯苓15克，牙皂10克。5剂。

    6月20日复诊：服药后，当晚气喘减轻，未用喷雾剂也能平卧，但活动后仍有气喘、咳嗽，有少量痰，口干口苦，纳食可，大便通畅，舌暗红苔薄黄，脉弦数。拟用大小柴胡汤、桂枝茯苓丸加减。

    处方：柴胡10克，半夏10克，炙甘草10克，白参10克，枳实15克，赤芍10克，虎杖15克，黄芩15克，生姜10克，大枣10克，肉桂末3克（冲服），丹皮10克，桃仁10克。7剂。

    6月29日三诊：哮喘、咳嗽已经基本消失，倦怠、乏力，腰膝酸软，舌暗红苔薄白，脉细缓。拟用小柴胡汤、桂枝茯苓丸、参蛤散加减为丸：

    处方：柴胡15克，半夏10克，炙甘草10克，赤芍10克，虎杖10克，黄芩10克，枳实10克，丹皮10克，桃仁10克，茯苓15克，肉桂5克，沉香5克，高丽参10克，蛤蚧1对，紫河车10克，牙皂5克，生姜10克，大枣10克。5剂为蜜丸，每天2次，每次10克。1料药大约可以服两个月。

    上方服了3料，约半年后停药，至今未发作。

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