阳明五问答 昭然重理法

□ 张英栋 山西中医学院中西医结合医院

中国中医药报

    《伤寒论》阳明篇开始，就是连续的5组问答，格式统一为“问曰……答曰……”这样统一行文且集中出现，又不涉及方药、只涉及辨症，引发了笔者的思考：辨症所依据的是什么？

    当然是中医的理。在当今一些中医人把仲景学说简单地视为方药使用经验，而刻意地回避其中蕴涵的医理的时候，重新审视这5组问答，意义重大。

    五组问答

    问答一第179条：“问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥、烦、实，大便难是也。”第180条：“阳明之为病，胃家实是也。”

    问答二第181条：“问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。”第185条：“本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热，无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。”

    问答三第182条：“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”

    问答四第183条：“问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。”

    问答五第184条：“问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。”

    解读前提

    思考这5条之前，首先要普及两个常识：一是《伤寒论》条文的序号并非仲景所加；二是古人的文章是没有标点符号的。

    笔者先来谈《伤寒论》条文本来是没有序号的。目前我们看到的序号是“1956年重庆人民出版社出版的新辑宋本《伤寒论》”中加上的。明白这点，就可知道仲景写的条文和现在看到的存在差异；我们可以根据医理和文理，把目前单列的条文合并，也可以把现在合起来的分开，而不必拘泥于现行条文的格式。再者，知道句读和标点是后人所加，就不必顾忌现有形式，可以挪移、增改条文中的标点符号，但需遵从医理和文理的通达。

    知道了以述常识，大家就可以理解为什么把180条附于179条之后，而把181条与185条合并了吧。

    实论阳明总纲

    经过医理的思考，笔者认为这些条文可以是阳明篇的“篇首语”或“总纲”。

    179和180合起来的这一条，讲的是阳明病的大致分类，先“脾”后“胃”最后“转属”：“问曰：病有太阳阳明，……胃家实是也。”大意为：学者问，阳明病分三类，分别叫太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明，（也可以叫甲乙丙三类，这里的太阳、正阳、少阳，只是个分类的记号，无实质意义），是根据什么分的呢？师者答，第一类叫“脾约”，是由于素体“湿化”（或者叫运化）不足导致津液不足，以至于“不更衣，而无所苦”；第二类，是典型的阳明病，可以叫“胃家实”（也可以叫“内实”），其机理是素体“燥化”过度，燥伤导致津液不足，而致的以大便干结为主的一系列症状；第三类继发于不恰当的治疗，过度的发汗或者利小便后，伤及津液导致津液不足，以至于“大便难”。

    181条有“不更衣，内实，大便难者，此名阳明也”的原文。阳明实质是立体的病位，在《伤寒论》讨论的特定的“伤寒病”，到了阳明阶段，表现的主要是“燥化”过度，燥伤津液，而导致的以大便干结为主的一系列症状。

    181条和185条合并，讲的是阳明病在“伤寒病”诊治规律中的主要来路。条文整理如下：“问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明（不更衣，内实，大便难者，此名阳明也）。本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也（伤寒发热，无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也）。”

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