辨真寒假热 治回阳固脱

大破格救心汤治人感染H7N9禽流感重症1例

□ 冯小燕 广东省阳江市中医医院

中国中医药报

    2004年“非典”暴发，邓铁涛教授从温养脾胃入手取得重大临床突破，引起人们对扶阳的一番思考。老中医李可也认为，在急危重症、疑难病面前，阳气不到一处便是病。当禽流感出现时，临床多从邪热伤阴论治，疗效不如人意。

    笔者认为，治疗烈性传染病应勤求古训，博采众长，对于烈性传染病导致的垂危重症，应着眼于患者当下的具体情况；伤寒温病本是一家，不要拘泥于病因是寒还是热。对禽流感而言，是外感邪气，停留于太阳、少阳经则为外感症状，直入三阴经则为急危重症。

    笔者于2013年12月20日，使用李可的大破格救心汤救治人感染H7N9禽流感重症一例，取得很好效果，现报告如下。

    病例报告

    梁某，男，62岁，于2013年12月16日入院。

    主诉：发热、纳差、乏力5天，加重伴气促、血痰2天。患者13天前有病禽接触史，否认接触死禽。5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39℃，呈持续性发热，伴畏寒、寒战，全身乏力、肌肉酸痛；间有少许咳嗽，无明显咳痰，无胸痛，无咳铁锈色痰，无咯血，在当地诊所诊为“感冒”，对症治疗无好转（具体用药不详）。

    2天前症状渐加重，并出现活动后气促，咯少量血痰，遂至阳江市人民医院就诊。考虑“上呼吸道感染”，门诊予抗感染、退热对症处理，发热、气促症状仍无明显缓解。12月16日入住阳江市人民医院。

    入院后症状同前。查白细胞数正常，血小板偏低；血气分析提示I型呼衰；胸片示右肺炎症。考虑“重症肺炎”，不排除人感染H7N9禽流感。遂转至阳江市公共卫生院专科诊治， 16日查H7N9核酸阳性。

    诊断：1.人感染H7N9禽流感；2.重症肺炎；3.I型呼吸衰竭；4.多脏器功能损害。

    病人病情进一步加重，血压下降、脉搏减慢，血氧合指数和SPO2（血氧饱和度）明显下降。继续呼吸机辅助呼吸、帕拉米韦抗病毒、亚胺培南抗感染治疗、使用甲基强的松龙、去甲肾上腺素、多巴胺、白蛋白、丙种球蛋白等治疗。胸片示：右肺炎发展至双肺弥漫病变。患者病情日渐加重，遂邀请中医会诊。

    刻诊：患者神识昏迷，气息奄奄，四肢冰冷，面色灰败，唇、舌、指甲青紫，口开目闭，全身浮肿，眼球突出，脉微欲绝。辨证为阳气衰微，阴液内竭。由于阳气严重耗散，虚阳外越所致阳脱之候。危在旦夕，急当回阳固脱，开窍醒神，方用大破格救心汤。

    组方：制附子200克，山茱萸120克，龙骨30克，牡蛎粉30克，磁石30克，干姜120克，炙甘草120克，麝香0.5克（分5次冲服），高丽参10克（另煎浓汁兑服），肉桂15克（焗服）。

    上药取清水3000毫升，文火煎2小时取汁1000毫升，每2小时鼻饲200毫升，每次冲服麝香0.1克。

    服药后患者面色灰败减轻，逐渐红润，皮肤温暖。唇、舌、指甲青紫、口开目闭、全身浮肿、眼球突出、四肢冰冷等症状也相继消失。仍需呼吸机维持呼吸， 血压上升至110~150/71~97mmHg， SPO2上升至80%~99%。眼睑无浮肿，双球结膜无水肿，血压、脉搏、呼吸较前平稳。双肺听诊呼吸音不对称，左肺呼吸音稍减弱，双肺均可闻及管状呼吸音，两下肺可闻及中量湿性罗音。胸片提示肺部炎症明显吸收。

    正如李可所说：“此方是回阳固脱、起死回生之剂。临床应用，见机即投，不可犹豫。”因大破格救心汤使用药量极大，一剂中的，急急收工。后续辨证加减治疗，虽有反复，但最终痊愈出院。

    讨论

    大破格救心汤的组成是附子、干姜、炙甘草、高丽参、山茱萸、龙骨、牡蛎、磁石、麝香。适用于各种急危重症末期，出现一系列气血阴阳失调症状的患者。

    本方是以《伤寒论》通脉四逆汤为根本，借鉴张锡纯之来复汤而组成的一张好方。李可有这样一个观点：应对急危重症疑难病，要保胃气固肾气，病人临终都是以肝脱为主。故本方以通脉四逆汤温补脾胃之气，来复汤固护肝肾之气。

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