真武汤与慢性肾衰竭

□ 李明哲 辽宁中医药大学附属第三医院

中国中医药报

    中医理论认为，慢性肾衰竭的基本病机多属于肾阳虚。慢性肾衰竭发病一般先病在肾，或脾肾同病，但病本在肾。患者在病初由于肾不摄水，多见溲溺反多，夜间尤甚，常伴面色萎黄，眼睑苍白，倦怠疲乏，头晕耳鸣，腰酸膝软和（或）畏寒肢冷等症状，但患者水肿多不明显，此阶段相当于代偿期和部分失代偿期。如治疗不当，病情发展，可出现肾不化水的证候，患者临床常表现为尿液日趋减少，甚至尿闭，并伴有面浮肢肿，甚或腹胀、纳呆、泛恶、口中带有尿臭等脾肾阳虚合并浊毒内蕴的临床表现，此阶段可包含失代偿期、衰竭期以及无并发症的尿毒症期。若病情进一步发展，病变可涉及它脏，包括犯胃、入血、攻心、射肺、侮肝等，此期为尿毒症期，患者多由于阴阳俱衰、正不胜邪，导致病情日趋严重，最后出现内闭外脱、阴竭阳亡之危候。

    肾为水脏，主水液，是指肾具有蒸化和调节津液输布和排泄，以维持体内水液正常代谢的功能。肾之所以有主持水液平衡的作用，关键在于肾中真阳与真阴的协调。肾阳亦称真阳、元阳，具有温煦形体、化气生血、促进生殖与发育、主司水液代谢等多方面的功能。人身只有肾阳之火贯通上下，敷布内外，始能通体温和，气血充盈，精神旺盛。一旦肾阳不充，则“生意不广”，生长发育迟缓，脏腑功能衰惫，从而发生一系列温煦失职、气化无权等证候。体内的水液，来源于胃的受纳，经脾的转运，肺的通调，肾的蒸化，以三焦为通道，输布于全身；代谢后的津液，则化为汗液、尿液等排出体外。这个过程，必须通过肾的蒸腾气化作用才能完成。肾阳充足，温化得宜，则阳开阴合，封藏有度。倘若肾阳衰退，不能化气摄水，必然造成闭藏不固、开合失度的现象，常表现为尿多尿频、色清如水、尿后余沥不尽，甚至出现下消口渴，脉象沉弱、舌淡苔白等症。这些症状主要见于慢性肾衰竭患病初期，相当于慢性肾衰竭的代偿及部分失代偿期，如治疗不当，病情可迅速发展恶化。

    目前临床上采用温补肾阳法治疗慢性肾衰竭取得了较理想的疗效。有学者认为慢性肾衰竭病机属于气血亏虚、脾肾阳虚、命门火衰，选择真武汤治疗以温阳化气、温补肾阳、填精补血，主治肾阳不足，命门火衰之证，治疗收到满意疗效。脾肾衰败、湿浊水毒内留是病机的关键，由于脾肾衰败，气化失常，脾肾阳虚、水瘀互结，当予制附子、干姜、白术、茯苓、大腹皮、泽泻、猪苓、丹参、当归、川芎等健脾温肾，活血利水。

    真武汤出自汉·张仲景《伤寒杂病论》，是中医临床治疗慢性肾衰竭脾肾阳虚证的代表方剂，分别见于太阳病篇82条和少阴病篇316条，主治脾肾阳虚，水饮内停证，症见小便不利，四肢沉重疼痛，甚则肢体浮肿，腹痛下利，苔白不渴，脉沉或太阳病，发汗，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地。

    真武汤由茯苓、芍药、白术、生姜、炮附子组成，方中附子辛热，主入心肾，能温壮肾阳，散寒止痛，为君药；茯苓淡渗利水，生姜温胃散寒行水，此二味协君药以温阳散寒，化气行水，为臣药；白术苦甘而温，健脾燥湿；白芍酸而微寒，敛阴缓急而舒筋止痛，并利小便，且监制附子之温燥，为佐药。五药相合，共奏温阳利水之功，使阳复阴化水行。正如张锡纯在《医学衷中参西录》中所言：“用附子之辛温壮肾之元阳，则水有所主矣，白术之温燥，建立中土，则水有所制矣，生姜之辛散，佐附子以补阳，于补水中利水之道焉，而尤重在芍药之苦降，其旨甚微，盖人身阳根于阴，若徒以辛热补阳，不少佐以苦降之品，恐真阳飞越矣。芍药为春花之殿，交夏而枯，用之以极亟收散漫之阳气而归根。”

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