表里寒热的离与合

□ 梁华龙 河南中医学院

中国中医药报

    在《伤寒论》中大青龙汤证凡两见，一者为中风脉浮紧，见身疼痛,不汗出而烦躁等症，以大青龙汤主之如第38条说“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也”。二者为伤寒脉浮缓，见身不疼但重,乍有轻时等症，以大青龙汤发之。如第39条说：“伤寒，脉浮缓，身不疼、但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”。

    从文字表述可以看出，前者病程新、病情重、病位深、体质盛，正因为体质盛实，感邪初期，所以正邪的交争就比较剧烈，体现的病情也比较重。而后者则病程久、病情轻、病位深、体质弱，由于病程较久，邪气有所减弱，加之体质稍差，正邪相争的程度也相对较轻，寒热不同性质的病邪随着时间的迁延，逐渐交融和抵消，所以病情表现也比较轻浅。但从本质上讲，也只是“质相同而度不同”，并从证候表现上可以看出，外寒内热的分离和融合过程。

    第38条里“客寒包火”的寒是外感寒邪，寒自外来，而热是内热，是体内自己生成的热。所感之寒本为病因，但作用于机体后，完成了病因向病机转变的过程，此时的外寒，已是偏于体表的病理之寒,由于初感寒邪，来自外部的寒邪和产生自体内的热邪尚未相遇，外寒和内热呈分离状态，尚未出现融合，所以外寒和内热作为病理，各自体现不同的临床特征，因而出现了外见寒像、内现热像的截然不同症状。

    外寒见发热、恶寒、身疼痛，无汗，脉浮紧；提示体质盛实，初得新病，外寒内热分离，寒偏于表，卫气闭郁，见发热恶寒无汗；寒主收引，性凝敛，寒盛致使经气不利，筋脉收引，营阴郁滞，故可见头痛、身痛、腰痛、骨节痛、浑身皆痛的身疼痛症状以及脉紧现象。

    热自内生，郁而未散，寒尚在表，未及入里，寒热尚未交融，故出现内热扰乱心神，导致烦躁不安、舌红苔薄黄。需要提出的是，这里的烦躁不仅仅是内热盛扰乱心神的原因，还有内热被外寒包裹而欲外散且不能，热郁而求伸不得所导致。

    之所以在同一证候中出现寒热两者截然不同的表现，在于外来之寒与内生之热尚未交融，各自影响机体，产生不同的病理改变，是寒热分离的具体表现。

    随着时间的迁延和病程的进展，外来之寒若不及时发散，则会因其内敛的特性而渐次入里，而内生之热若不及时消解，则会因其外向特性而陆续出表，入里之寒与出表之热相遇且交融，寒热相合，性质发生改变，程度逐渐减轻，虽仍旧是外寒内热的证候，但其临床表现则大有不同，故大青龙汤证又有身不疼但重、乍有轻时、脉浮缓的临床表现。

未完，全文链接：http://www.cntcmvideo.com/zgzyyb/html/2015-04/22/content_98027.htm