《伤寒论》中咽喉病诊治思想析

时间：2015-11-20　

来源：中国中医药报　

作者：张再康

    张仲景 《伤寒论》中关于咽喉病的论治，散见各篇，内容丰富，富有真知灼见，很值得整理研究运用。

【临床表现】

    《伤寒论》所涉及的咽喉病主要临床表现是咽干、咽痛，其次是咽喉噎、咽生疮、气上冲咽喉。

【病因病机】

    咽喉功能的正常与否，一赖阴津之滋润，二赖阳气的蒸腾敷布津液，三赖气机的通畅。故《伤寒论》所论咽喉病的病因病机病位广泛。既有外感，又有内伤；既有寒证，又有热证；既有实证，又有虚证；既有阴证，又有阳证。因此，张仲景从表里、寒热、虚实、阴阳各方面对咽喉病进行辨证论治。

【病变部位】

    咽喉为肺胃之门户，又为肝脾肾三阴经之所过。《甲乙经》曰：“胆者，中精之府，五脏取决于胆，咽为之使”。故咽喉病涉及的病位在脾胃肝胆肺肾。在肺胃肝胆者多属实证，为寒为痰为火；在肺脾肾者多属虚证或虚中挟实证，或为肺肾阴虚、虚火上炎，或为脾肾阳虚或阳虚水停。张仲景从阳虚或虚阳上浮甚则阳虚水停去论治咽喉疾病，是最具精彩的一笔，尤值得我们学习和继承发扬。

【诊治方法】

    阴津亏少所致咽干咽痛 《伤寒论》第83条曰：“咽喉干燥者，不可发汗。”此咽喉干燥，乃阴津亏少，不能濡润咽喉所致。大凡阴津不足，发汗无源，即使感受风寒表证，也不宜单纯使用辛温剂发汗，否则必致阴虚热燔，变证蜂起。《伤寒论》第310条曰：“少阴病，下利咽痛，胸满心烦，猪肤汤主之。”此咽痛为肺肾阴虚，阴虚火炎所致，当表现为咽喉微红微痛微肿微痒、干燥不适、干咳无痰或痰少而黏、口干不喜饮、声音低沉费力甚则嘶哑、日久不愈，伴有颧红唇赤、头晕耳鸣、虚烦少寐、腰膝酸软、手足心热、舌红少苔、脉细数等。猪肤汤为甘润平补之剂，猪肤甘寒，善润肺肾之燥，解虚烦之热。白蜜甘凉，米粉甘平，润燥和脾，滋化源，培母气而可水升火降。《临证指南医案》载：“张某，阴损三年不复，入夏咽痛拒纳，寒凉清咽，反加泄泻，则知龙相上腾，若电光火灼，虽倾盆暴雨不能扑灭，必身中阴阳协和方见，此草木无情难效耳。”从仲景少阴咽痛，用猪肤汤主之。叶氏此案，可作为猪肤汤的最佳注脚，由于是少阴虚火上炎，所以用寒凉清咽，不仅无效，反而增加泄泻。

    阳虚或阳气上浮所致咽干咽痛 《伤寒论》第29条曰：“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也，得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。”《伤寒论》第317条曰：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”《伤寒论》第283条曰：“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也；此属少阴，法当咽痛，而复吐利。”此咽干乃为脾肾阳虚，阳虚不能蒸腾敷布津液而致，其表现当为咽喉干或痛、不红不肿、咳吐痰稀、唇色淡白、口淡不渴、手足不温、大便溏薄、舌淡苔白润、脉沉迟无力等。虚阳上浮可兼面色赤，脾虚则可兼有食少困倦、少气赖言。甘草益气和中，干姜温中，二药配伍，辛甘化和为阳，为温中散寒妙剂。若阳虚致极，则加大干姜得用量，并伍以生附子，则温阳驱寒力量更强，正如《医宗金鉴》所说：“以其能大壮元阳,主持中外,共招外热反之于内。”再佐以桔梗引经利咽开结。

    阳虚水停所致咽喉噎 《伤寒论》第40条曰：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”噎即咽喉部有梗阻不畅的感觉。此乃阳虚水饮内停，阻碍气机，上壅肺胃通道所致。故张仲景去麻黄加炮附子，以温阳化气散寒化饮。其证当有咽喉堵塞感、不红不肿而润泽、咳吐稀痰，伴见干呕、气喘、下利、胃内痞满有振水音、口不渴或渴、小便不利、少腹满、舌淡胖嫩苔水滑、脉弦无力等。

    邪在半表半里所致口苦咽干 《伤寒论》第263条曰：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”此口苦咽干为病入少阳，邪在半表半里，以致枢机不利，胆火上炎，灼伤津液，故见口苦咽干，当见咽红略肿、往来寒热、胸胁苦满、神情默默、不欲饮食、心烦喜呕、舌淡红苔黄、脉弦无力。治用小柴胡汤去半夏加天花粉、人参等。

    风寒挟痰湿阻络所致咽痛 《伤寒论》第 313条曰：“少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。”此咽痛乃风寒挟痰湿阻络所致，当咽喉不红可见漫肿、苔白而滑润，且伴有恶寒、气逆、痰涎多稀、脉紧有力。治用半夏去痰散结，桂枝通阳散寒，炙甘草补中缓急。

    火热及阳明燥实所致咽干咽痛 《伤寒论》第221条曰：“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反谵语。若加温针，必怵惕，烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊侬，舌上苔者，栀子豉汤主之。”此乃火热之邪蕴郁胸膈，上蒸咽喉所致。当有咽喉红肿痛而干、心中烦热、腹满而喘、发热汗出、恶热、身重、舌红苔黄、脉沉数有力等。栀子苦寒，既可清透郁热、解郁除烦，又可导火下行；豆豉气味具轻，既擅长透发火热，又能和降胃气。二药相伍，降中有宣，宣中有降，为清宣胸膈郁热之良方。

    《伤寒论》第311条曰：“少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤。不差者，与桔梗汤。”此证也为火热客咽之轻证，咽部只有轻微红肿疼痛。故以生甘草清热解毒，能治客热咽痛，佐以桔梗辛开散结，更可提高疗效。此方为治疗火热咽喉痛的基本方，治疗咽喉痛诸方大多由此加味而成。若胃肠燥实已成，则当通腑泄热，釜底抽薪。《伤寒论》第320 条曰：“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。”

    痰火郁结所致咽中生疮，语言不出 《伤寒论》第312 条曰：“少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之。”此乃痰火郁结，除见咽中红肿溃烂外，当舌红苔黄腻，脉滑数有力。须清热涤痰，敛疮消肿。半夏涤痰散结，鸡子清润利咽，苦酒敛疮消肿。半夏得鸡子清，有利窍通声之功，无燥津涸液之虑。半夏得苦酒，辛开苦泄，能加强祛涎敛疮的作用。药取少含咽，可使药物直接作用于患部而提高疗效。

    气上冲咽喉 《伤寒论》第166条曰：“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。”其证为痰实停滞胸膈致肺气不利，但邪有上越之势。当用吐法，使在上之邪越之。其表现当为气上冲咽喉、胸膈憋闷、呼吸困难、寸脉浮而有力。方中瓜蒂味极苦性升催吐，赤小豆苦酸涌泄，豆豉清轻宣泄，为涌吐峻剂。体虚、失血者当忌，且要中病即止。

    尽管张仲景没有单独列咽喉病篇，但从咽喉病散见各篇来看，张仲景十分重视咽喉病的诊治。整理总结张仲景《伤寒论》诊治咽喉病的学术思想，对我们有两个启发：①咽喉不适，既可能是局部病变，更多的是其他全身疾病的一个反映，是帮助诊断其他疾病的重要途径之一；②诊治咽喉疾病必须辨证论治，不能受现代医学的影响，一见咽喉病就诊断为火热证，治法只有清热解毒利咽。

【感悟与体会】

    在张仲景《伤寒论》诊治咽喉病学术思想的指导下，我把望咽喉作为望舌切脉的重要补充。无论病人有无述及咽喉不适，望咽喉是我临床必须检查不可缺漏的项目之一，以弥补望舌察病的不足。

    通过咽喉望诊，主要有助于诊断寒证、热证、瘀血证。咽喉鲜红或深红者，为实火重证；咽喉淡红或微红而干燥者，既有可能是实火轻证，也可能是阴虚火旺；咽喉淡白而润泽者，为寒证，需进一步根据其他四诊确定是实寒证还是虚寒证；咽喉无论是淡暗或暗红，都提示有瘀血。通过多年临床观察，我发现咽诊和舌诊有不一致的时候，比如舌体淡白胖大齿痕苔白润泽，但咽喉通体却是鲜红或深红，这时我就诊断为脾胃虚弱、肺胃火热证或心肝火旺证，治法是补养脾胃、清热泻火，处方常用补中益气汤加减，药物可酌情选用生黄芪、当归、党参、白术、茯苓、炙甘草、柴胡、升麻、桔梗、连翘、生栀子、蒲公英、生地、麦冬、元参、大青叶、板蓝根、射干、牛蒡子、山豆根、桑白皮、黄芩、黄连、丹参、郁金、僵蚕、地龙等；舌淡白胖大而苔白水滑润泽，但咽喉却是鲜红或深红，这时我就诊断为脾肾阳虚、肺胃火热证或心肝火旺证，治法是温补脾肾、清热泻火，处方用乌梅丸加减，上述药物中酌情配伍炮附子、干姜、肉桂、吴茱萸、仙灵脾、巴戟天、骨碎补、补骨脂、川椒、细辛等。如果这时不望咽喉而仅仅望舌，就只能单纯诊断为脾胃虚弱或脾肾阳虚，就会把一个虚实夹杂、寒热错杂证误诊为单纯的虚证、寒证，治疗方法和治疗药物就会截然不同，治疗的效果自然也就不会很好了。以上粗浅体会，供同道参考。