《清宫医案》：诸法难救光绪失精宿疾

时间：2015-10-09　

来源：中国中医药报　

作者：张京春

 光绪帝医案

    据史料记载，清朝历代皇帝中，光绪患病殊多，据光绪三十三年，其自书之起居注称：“遗精之病将二十余年，而数年每月必发十数次……且有无梦不举即自遗泄之时，冬天较甚。”可见遗精病为其所苦者。推算其年龄，十六七岁始患此证，至十九岁大婚时，病仍如故，已成宿疾，故治疗非常棘手。

    早在《素问》中就曾记载：“阴者，藏精而起亟者也。阳者，卫外而为固也。风客淫气，精乃亡。”中医学认为遗精多由肾虚不能固摄，君火或相火亢盛，扰动精室而致。

    历代医家对于遗精病的治疗，著述颇多，尤其是《景岳全书•遗精》较为全面地归纳出了遗精的九种证型，且指出：“精之藏制虽在肾，而精之主宰则在心，故精之蓄泄无非听命于心。”

    结合光绪帝先天禀赋不足，肾精亏虚；情志不遂，忧思郁结，心肝两损于后。又考光绪帝平日之脉案，可知其自幼脾胃损伤，湿浊蕴热，相杂其间。对于光绪遗精之疾，御医们精心辨证，多方设立。

    笔者纵观治疗其遗精病之处方甚多，治法详备，故将其医方进行梳理，以供参考。

【初期养心益气】

    元代医家朱丹溪说：“主闭藏者肾，主疏泄者肝，二脏皆有相火，而其系上属于心。心，君火也，为物感则动，心动则火亦动，动则精自走，虽不交会，亦暗流而疏泄矣。”丹溪强调了心的主宰地位，认为遗精的发生是由于心之君火受外界环境的影响而动，心动则肾动，故肾不能藏精而精随之以泄。

    明代医家张景岳说：“故凡以少年多欲之人，或心有妄思，或有妄遇，以致君火摇于上，相火炽于下，则水不能藏而精随以泄。”即精之藏虽在肾，而精之主宰则在心，故精之蓄泄，无非听命于心。可以说，在疾病早期，心火多为偏亢，为实火。在治疗方面：火甚者，宜清心火；虚则补心。

    御医们针对光绪帝之遗精病，处以《和剂局方》之妙香散加减，其组成为：

    东洋参、生口芪、茯苓、远志、杜仲各三两，茯神二两，淮山药八两，芡实二两，广木香二钱，辰砂二钱，当门子三厘，共为细末，炼蜜为丸。

    此方具有益气宁神、补益心肾之功效。此外围绕养心益气法，光绪帝亦多配伍服用归脾汤、生脉散和朱砂安神丸等。

【婚后滋阴补肾】

    肾虚精关不固是遗精、滑泄之重要原因。《素问•六节脏象论》载：“肾者主蜇，封藏之本，精之处也。”又《诸病源候论•虚劳失精候》认为本病主要病机是：“肾气虚损，不能藏精，故精漏失。”若恣情纵欲，肾精不固，则可导致肾阴之虚损，肾阴虚则相火旺，扰精室则封藏不固，而精自流。

    光绪帝婚前已有遗泄之病，大婚于弱冠，皇后、宠妃侍于宫闱，肾精亏耗自不待言。加之慈禧专权，光绪帝心情抑郁，久之肝郁化火，则肾精更耗。

    因此针对光绪之病因，御医治疗多从滋补肾阴入手，常用方剂主要分为两大类。一类是滋补肾阴加固涩肾精之药，常用熟地、山茱萸、山药、丹皮、茯苓、龙骨、牡蛎、莲须、芡实等；另一类则是滋阴补肾联合少量助阳之品，常以六味地黄丸为主，加少量杜仲、菟丝子、巴戟天等，以固肾之虚，并防滋肾抑阳。

【晚期阴阳双补】

    据清宫之脉案记载，到光绪三十年前后，光绪帝之遗精病日渐加重，其脉象多见尺部沉弱乏力，可知其肾阴肾阳均有不足。故此时治疗，应两补阴阳，其主要方剂，如益肾固精丸：

    炙甘草六钱，生牡蛎四钱，鹿角胶三钱，蛤蚧尾一对，大熟地三钱，杭芍二钱，益智子二钱，菟丝饼四钱，云茯苓三钱，山药二钱，山萸肉二钱，牡丹皮三钱，五味子一钱，金樱肉二钱，石莲肉三钱，建泽泻二钱。

    此方由七味都气丸、茯菟丹、龟鹿二仙胶化裁而来，具有阴阳双补、益肾固精之功。尤其是龟鹿二仙胶，“得天地之阳气最全，通督脉”之鹿角功壮肾阳，化生精血；“得天地之阴气最厚，善通任脉”之龟板滋阴潜阳，兼能补血，二药相合，体现了“二物气血之属，又得造化之玄微，异类有情”的要义。

    对于遗精病迁延日久的病人，在两补阴阳的基础之上，仍需益肾固涩之法，兼治其标，以塞其流。光绪帝所用固涩之品多以金樱子、芡实、莲须、覆盆子为多。

    纵观光绪帝遗精病之治法，初期用宁心益气法，而后滋阴补肾，再用阴阳双补、益肾固涩之法交互应用，与历代医家所载治疗遗精滑泄之原则相一致，足证宫中御医辨证论治之水平。至于其病情之反复，当咎其病之深沉。