《清宫医案》：由慈禧医案说脾胃病治验

来源：中国中医科学院西苑医院 陈可冀名医传承工作室　

作者：张京春

同治及光绪年间清宫医案

    李东垣在《脾胃论》中提到“百病皆由脾胃衰而生”。脾胃是维持人体生命活动的重要脏器，在中医脏腑学说中占有重要的地位。脾主运化，胃主受纳，脾升胃降，生化气血，滋长精气，被称为“后天之本”。清宫御医也颇为重视，潜心研究脾胃理论，透过众多医案，可以发现其学术思想在此方面的诸多体现。

    清宫之中，皇家养尊处优，恣食肥甘厚味，加之受饮食习惯影响，患脾胃病者较多；其中，慈禧医案的记载可谓现存最全者。慈禧一生，常患气滞、食积、泄泻等症。笔者以慈禧医案为例，浅述对宫廷脾胃病遣方用药理论之理解。

    重调脾胃 气机升降

    脾胃居于中焦，是全身气机的枢纽，脾胃气机升降失常则“脾阳不主运化，胃腑不能宣达”。胃为六腑之一，六腑者，以通为用，以降为顺，胃气滞逆则致胃脘、腹部痞闷胀满、疼痛不适等诸多症状。清代医家叶天士认为“脾宜升则健，胃宜降则和”，宫廷御医亦很注重脾胃气机升降的调和。

    如光绪32年2月23日，慈禧脉案载：

    “庄守和、张仲元请得皇太后脉息，左关稍弦，右寸关沉滑。胃气壅滞，头目不爽，谨拟升清降浊之法调理。

    枳壳一钱五分，厚朴一钱五分，元明粉一钱，甘草五分。

    引用一捻金（人参、牛黄、二丑、槟榔、生军、朱砂）八分，水煎服。

    以方测证，慈禧头目不爽之患，主要责之中州阻滞，气机不得升降所致。故用此方理气宽中，煎汤送服一捻金清热通滞，共达通下除积之目的，俾胃气得降，而脾气自升，诸症遂愈。

    益气补脾 甘润养胃

    在整理研究过程中不难发现，清代宫廷御医在治疗脾胃病的过程中继承了李东垣甘温升阳、益气补脾的思想；临证时，对于脾胃虚弱的人，喜用四君子汤益气健脾。光绪脉案中所载脾胃虚弱、阴液不足之证，用四君子汤加砂仁、石斛治疗。调理脾胃的方子中配伍沙参、麦冬、石斛等甘润养胃之品。

    这样的方剂不胜枚举，正如清宫医案所述“操东垣论脾胃之意，而不用其方，正欲脾胃阴阳之适当耳。”盖东垣治脾胃，着重升脾阳而忽视养胃阴，清宫御医不仅注重养胃阴，而且脾阳胃阴兼顾。

    症分轻重 善用消导

    消食导滞法属于八法中消法的范畴，主要用于因伤食而出现食欲减退，嗳腐吞酸，胸脘痞闷等症。根据食滞之程度，患者体质之异同，其治疗又有轻重之分。

    通常轻症以“进食不香，纳运不畅”为特点，则宫廷常用三仙饮（即以焦三仙为基础加减）、加减思食丸（由神曲、麦芽、佛手、乌梅、宣木瓜、云苓、甘草组成，对于食滞所致纳食不香，口干不渴，兼有嘈逆者疗效好）等。

    重症临床以恶食，嗳腐吞酸，腹胀时痛，大便秘结为特点，舌苔多黄厚腻，脉象沉滑。

    清宫常用方包括木香槟榔丸：木香、槟榔、青皮、陈皮、广术（烧）、黄连、商枳壳（麸炒去瓤）、黄柏、大黄、香附子（炒）、牵牛。

    温中化饮汤：香附、郁金、厚朴、赤苓、杜仲、续断、五灵脂、炮姜、猪苓、焦三仙。

    清热化滞汤：苏梗、厚朴、葛根、黄芩、川连、炒栀、陈皮、枳壳、炒神曲、天花粉、制半夏、甘草。

    攻补兼施 以攻为主

    “脏者藏精气而不泻，腑者传化物而不藏。”因此，攻邪药和补益药在脾胃病的治疗中不能截然割裂。

    攻邪之余，须记脾胃正气易损，应辅以健脾补气之品；补益之时，须知胃府“以通为用，以降为顺”，应佐以消导之类。

    宫廷御医立法处方严谨，以善用通腑法著称，纵观清宫医案，不难发现承气汤等峻猛之剂，但也常于方中配伍人参、白术等健脾益气。

    如光绪30年后，慈禧年近古稀，体质渐弱，虽为胃肠蓄有滞热之症，但其治疗用补中兼化之法调理：人参、枳实、广陈皮、焦三仙、厚朴。虽有承气之意，但加用人参补中扶正，以防虚虚实实之虞，确实得当。

    宫中之人，平素恣食膏粱厚味，停饮积滞较多，故无论是临证之时，还是家常防病均以消导通利为主。古人谓“六腑以通为补”，清宫对于脾胃病的治疗以及平素调理方中，常用消导通利之剂，值得我们研究、借鉴。

    急危重症 顾护胃气

    中医认为，人以胃气为本。年老体弱之人、久病之后，医药交相攻伐，胃气告匮，若苏其胃气，对于危重症之恢复大有裨益。慈禧临终前就曾以饮食疗法和养胃气。

    御医施焕于光绪34年10月21日拟方为：“粳米饭锅巴培焦研极细末，陈年火腿骨煅研极细末，二味等分共研匀，以红白糖和淡橘红水调羹，另用乌梅五钱，甘草一钱煮水徐徐咽之。”

    此方效否姑不置论，但是危急重症之时仍注意顾护胃气的思想，确属难能可贵。

    此外，清宫医案中还可见武英殿之痢疾应用饮食疗法，转危为安之实例。在后续的文章中，对于急危重症的不同调治方法会有专门的介绍，以供临证之时学习、参考。