“魏则西事件”的伦理审视

2016-05-13

来源:健康报

 
　　4月12日，患有滑膜肉瘤的西安电子科技大学学生魏则西去世。随后曝出百度-武警二院-莆田系相互勾结形成的骗取病人钱财的肮脏利益链，引发了社会民众的关切甚至愤怒。魏则西之死让以前“隐藏”于冰山之下的医学乱象浮出水面。那么，导致医学乱象产生的深层次原因是什么？医学职业究竟有着怎样的特性？著名生命伦理学家邱仁宗教授针对“魏则西事件”暴露出的问题，从社会伦理视角进行了深入的反思和剖析。——编 者
　　事件回顾
　　2014年4月西安电子科技大学学生魏则西检查出滑膜肉瘤，这是一种罕见的恶性软组织肿瘤，5年生存率为20%~50%。在百度上搜到治疗这种病排名第一的武警北京总队第二医院后，他即住进该院接受了被医生说成是“有效率达到百分之八九十”的DC-CIK（树突状细胞-细胞因子诱导杀伤细胞）肿瘤免疫治疗。2016年4月12日，魏则西去世。武警二院因此被推到了舆论的风口浪尖， 并于5月4日全面停诊，肿瘤生物免疫治疗也由此成为公众和业界热议的话题。
　　魏则西之死暴露出很多深层次的问题。人们不禁要问：为什么百度能够对全国医院进行竞价排名，捞取巨额费用？为什么一家公立医院而且是一家武警部队医院能够长期向患者提供尚处于临床研究的疗法，从中谋取大量钱财？为什么公立医院或部队医院会把自己的科室转包给缺乏医学专业资质的人员？为什么莆田系能够与百度及全国多家公立医院结成肮脏的利益链？……寻根思源，这种种乱象之所以会产生且愈演愈烈，就是我们对医学这一职业的一些关键性问题的认知存在误区。
　　迄今为止，世界上没有一个能使患者和医者都受益的市场
　　医疗市场失灵是内置的，这种失灵是在医疗市场结构内部，不是靠人为努力可以加以克服和纠正的。医疗市场的种种乱象并不是因市场扭曲才出现的，其根源在于医疗市场本身的失灵。虽然亚当·斯密本人希望通过市场能够把人性的两个方面——自我利益与同情的美德结合起来，然而医学的利他主义目的（有益于患者）与医者之关注自我利益（逐利、赚钱）这二者始终不能通过市场结合起来。迄今为止，世界上没有一个能使患者和医者都受益的市场。
　　为什么医疗市场永远是失灵的？美国诺贝尔奖获得者、经济学家Kenneth Arrow对此在理论上进行了说明。他认为，其一是医疗需求和治疗的不确定性。许多医疗需要是偶尔发生或不规则发生的，往往是不可预测的，患者不知道对所患疾病或可能发生的病情有哪些可供选择的办法，也没有机会在对价格和质量作比较后再进行购买。最重要的是，患者从医疗中得到的实际受益也是不确定的。这种不确定性是医疗市场普遍存在的特点，使得以消费者为导向的追求效率难以实现。
　　其二是医疗信息的不对称性。对于许多医疗服务，患者必须依赖专业判断来评估自己的需要，以及满足需要的适当方式。医疗市场的商品和服务通常被称为“信任商品”，即消费者必须信任和服从医生的专业判断，这种服从往往是基于相信医生拥有卓越知识和仁心诚信所产生的信任。随着高新科技进入医学，新的治疗方法层出不穷地涌现，将新的不确定性引入医疗市场。因此，不确定性和信息不对称是医疗市场永恒存在的事实，并且是医疗市场失灵的一个内置来源。
　　百度-莆田-武警二院肮脏利益链之所以能形成，并大行其道，就是利用了医疗市场内置的失灵。患者突然生病，这种不确定性一下子将他置于脆弱和依赖的地位。由于信息的不对称，他必须求助于人。从社会学视角看，患者与医者之间还存在地位的不对等，医者处于有权地位，患者处于无权地位，几乎没有讨价还价的余地，只能听命于医者。这就给了那些逐利者（不管是医生，还是医疗集团）一个绝佳的机会来盘剥患者，使莆田式的欺诈-营销策略可以得逞。
　　因此，试图用市场解决我国的“看病难”“看病贵”问题，是一种“市场谬误”或“市场原教旨主义”，即错误地相信自由市场政策总能产生最佳结果，能解决所有的经济和社会问题。殊不知，这样做的结果必然是南辕北辙，看病也许将会越来越难、越来越贵。举个例子来说，市场必须营销，营销必须做广告，巨额广告费最终还是要落在消费者肩上。不算在其他地方的广告费和其他方面的营销费，莆田系仅在百度每年就要付120亿元广告费，这笔巨额费用最终要由患者负担。
　　医院是治病救人的专业机构，不是以追求利润和增值资本为目的的企业
　　与一般职业不同的是：医学是救人生命的专业，有自己的标准和伦理准则；医生不能将自我利益放在第一位，而必须将患者的最佳利益置于首位；医患之间是信托关系，而不是销售商与消费者之间的关系；医院是治病救人的专业机构，不是以追求利润和增值资本为目的的企业。
　　医学专业的本性是利人、服务社会的道德专业，不能商品化、商业化、资本化和市场化。这是由医学这门专业的特殊性质所决定的：其一，社会给予医学专业垄断权，不允许专业以外的人从事诊疗活动，作为回报，医学专业要完成社会所委托的常规和急需任务。这是医生社会责任的来源。其二，患者前来就诊，把自己的健康、生命和隐私都交托给医生，医生就要将患者安危、利益放在首位。这是医生专业责任的来源。
　　作为医疗系统主体的医院（公立医院），有其自己的身份和使命。医院是将医学知识转化为救治力量的专业机构，是服务于社会健康需要的社会机构，它应该比企业有更崇高的目的。当为患者和社会服务的义务被为自身谋取利益的行为所压倒时，就发生了“利益冲突”，这种冲突损害医患关系、破坏患者对医者的信任。不管是医疗卫生领域，还是行政领域，若是缺乏防止和避免利益冲突的措施，就会使得贪腐现象容易滋生、蔓延，像转移的癌症一样侵蚀整个社会和国家。
　　医疗行为是在信任的医患关系中完成的。患者由于其脆弱性，必须信任医生，医生也必须以自己的行动获得患者的信任，这样才能维持正常的医患关系，医疗工作才能顺利开展。因此，医患关系不是商业之间的契约关系，而是一种信托关系。医患信息的不对称产生医生的特殊义务：运用自己的知识和能力来帮助患者、关怀患者，将患者的最佳利益置于首位。医患地位的不对等也给一些医生提供了可以利用患者脆弱性来为自己谋利的诱惑。所以，我国古代医生强调：“为医之道，必先正己，然后正物”。
　　而引入市场机制、引入资本、视医院为企业，必然会损害医学的核心价值，使医患关系永远处于动荡不安之中，最终也必将引起社会的不稳定。资本运动的目的是增值，我国医学人文学者杜治政指出，“资本给医学人性致命一击”，“在资本全面入侵医学的情况下，医学在异化，医生的角色也在发生转换”。资本以营利增值为目的，公立医院以治病救人为目的，二者的价值不相容并必然发生冲突。其冲突的最可能结果是改变公立医院的公益性，损害患者利益。因此，将资本引入医疗卫生，究竟是请来了一位财神爷，还是引狼入室，值得决策者深思。
　　未经证明疗法的临床不当应用会严重损害患者利益，对违规者须严厉追责
　　未经证明的疗法在临床上的不当应用严重损害患者利益，必须加以明文禁止，对违规者须严厉追责。
　　事实上，从药物开发到临床应用，医学界已经探索出一条既有效又合乎伦理的道路。一种新研发的药物或生物制品必须经过临床前研究（包括实验室研究和动物实验）和临床试验证明安全、有效后，才能获得药品管理部门批准上市，之后才能在临床上应用。对研究方案进行独立的伦理审查，确保患者/受试者有效知情同意，是保护患者/受试者的两根支柱。但是，莆田系医院、武警二院，以及其他一些公立医院，受逐利动机驱使，连骗带哄地将未经证明的“干细胞治疗”、DC-CIK疗法直接应用于患者身上，使患者在身体、精神和经济上遭受严重损失。
　　只有在特殊条件下，未经证明的疗法才可以作为试验性治疗（又称“创新疗法”，使用的是新研发的、未经临床试验或正在试验之中的药物）用于患者身上。譬如，面对疫情凶险、传播迅速的传染病挑战时，我们可以使用手头已有的一些已经通过动物实验但尚未进行临床试验或正在进行临床试验的药物或疫苗来救急。在临床上也会遇到类似的情况，当面对无法治疗的病症时，医生可根据临床经验和文献搜索，对患者试用一些尚未证明安全有效的“新”疗法。
　　但试验性治疗必须满足以下条件：一、治疗前应制订治疗方案，包括说明其有成功机会的科学根据和辩护理由，以及临床前研究获得的有关药物安全和有效的初步证据；二、治疗方案应经伦理审查委员会审查批准；三、必须坚持有效的知情同意，明确告知患者或家属药物可能带来的风险和受益，尊重患者的选择自由；四、只能在个别患者身上试验，不可大面积使用。如果这种试验性结果良好，应立即转入临床试验。
　　对将未经证明的疗法任意直接用于患者的医务人员和他们所在的医疗机构，我国卫生行政部门应该严格追究其责任，并进行惩处。不能让某些热衷于逐利的医者和医疗部门觉得违法违规不会付出任何成本，而花样翻新，制造出种种医疗乱象。
　　此外，需要指出的是，百度-莆田-武警二院肮脏利益链之所以能乘虚而入，也提示政府部门亟待建立一个以初级医疗为中心的可及的、优质的、公平的医疗照护系统。初级医疗的核心功能是：预防、病例检出和管理、看管、转诊、协调医疗等等。建立这样一种医疗照护系统是实现全民健康覆盖所必须做的。如果有了这样一种系统，那么魏则西那样的患者就不会去找百度，因为学校的校医室就是一个初级医疗中心，而初级医疗的全科医生就会照护他。而要建立这样的医疗配送系统，必须首先破除逐利机制。