中药使用者 安全意识待提高

　
广州中医药大学附属中山中医院主任中药师 梅全喜

　　从“马兜铃酸事件”到“云南白药中毒致死事件”，再到频频发生的中药注射剂不良反应事件，一向被认为安全、有效的中药究竟出了什么问题？广州中医药大学附属中山中医院主任中药师梅全喜说，出现中药安全性问题的原因固然很多，但导致中药安全性事件发生的最主要、最根本、最具普遍性的一个问题就是使用者对中药的安全性认识不足。

　　中药并非绝对安全无毒

　　受广东省医学会委托，2005年3月我参加了一起医疗事故鉴定。华南农大的一位学生因内服扶他林片而致胃出血入住广州某三甲医院。经积极保守治疗，患者的胃出血基本控制，主治医师（西医）给予云南白药内服，每次4克，一日3次。病人从中午12时到晚上10时共服云南白药大约11克，次日凌晨4时出现危象，经抢救无效（未采取任何云南白药中毒的解毒急救措施），病人昏迷5天后死亡。首次由广州市医学会组织医疗事故鉴定，结论为患者失血过多而致死，不属于医疗事故。患者家属不服，提出进行第二次医疗事故鉴定。我参加了第二次由省医学会组织的医疗事故鉴定，鉴定结论为患者超剂量使用云南白药中毒致死，属于医疗事故。

　　云南白药使用说明书标示：每次0.25～0.5克，每日3～4次。每日用量超过2～4克时可引起中毒。这一事件中患者用量是10个小时之内服用云南白药11克，为严重超剂量使用，而且患者本身是一个失血的身体极度虚弱的人。此事件的根本原因就是主治医师不知道云南白药有毒，不仅超剂量给药，而且在病人出现中毒症状后也没有及时进行针对性的解毒救治，导致病人中毒死亡。

　　联想到“马兜铃酸事件”引起英国、美国、西班牙、奥地利、埃及、马来西亚、菲律宾、日本等国纷纷禁止进口和使用含马兜铃酸的中药及中成药，名单多达数十种。“马兜铃酸事件”在国外对中医药的打击非常大，使许多已逐步接受中医药的外国人对中药产生了畏惧、排斥、抵制心理。国内外报道引起急性肾功能衰竭的患者均为大剂量长时间服用药物，超过中国药典规定用量的20～50倍。比利时中毒的患者服广防己平均时间长达12个月，国内临床有患者长年服用龙胆泻肝丸，最长达20余年。

　　2006年10月28日，凤凰卫视“一虎一席谈”就中南大学张功耀教授提出的“让中医药退出国家医疗体系”的问题进行辩论。张功耀在回答节目主持人“你为什么要提出取消中医药”的问题时说：“第一中医药不科学；第二中药对人体有毒害作用，可致人死亡。”

　　中药安全性问题不仅影响患者的生命安全，而且阻碍了中医药走向世界的进程，更为严重的是影响到中医药的生存。因此，中药安全性问题已到了必须认真对待的时候了，过去那种“中药安全无毒”的错误观点必须澄清。

　　中成药、中药注射剂使用不当

　　2006年8月，英国药物安全机构在检测一种名叫复方芦荟胶囊的药品时，发现该药物中的汞含量超过英国标准11.7万倍。英国政府随后便下令封杀数种中药，对传统中药的“有害性”调查也进入“空前严厉的阶段”。与此同时，国内也提出了含汞、砷，如牛黄解毒丸（片）等中成药的安全性问题。

　　安宫牛黄丸、牛黄解毒丸、六神丸等著名中成药都含有汞、砷一类毒性物质。近些年来，牛黄解毒片不良反应发生有上升趋势，引起了专家学者的注意。从1960年至今，我国医药卫生期刊上报道的牛黄解毒片不良反应病例约为70余例。据专家分析，雄黄可能是引起牛黄解毒片（丸）安全性问题的主要原因。虽然该药在我国作为处方药进行管理，但牛黄解毒片还是许多老百姓的家庭常备药物，很多患者在服用此药时并未在医生指导下进行，且往往随意增加药量、延长用药时间。

　　中药注射剂安全性事件近年来频频发生，已引起社会广泛关注。目前，社会上普遍认为，中药注射剂的不良反应主要是由于注射剂本身的质量原因引起的，因而有不少医疗单位拒绝使用中药注射剂，甚至有些人全盘否定中药注射剂。

　　其实，中药注射剂不良反应发生的因素是多方面的，不仅包括有中药注射剂本身存在缺陷的客观问题，还包括中药注射剂在临床使用等过程中的一些不规范的人为因素。笔者在实际工作中观察，中药注射剂的不良反应大多是临床使用不当导致的。常见的临床使用不当的原因有：使用中药注射剂不对证，配伍不合理，超剂量使用，选用溶媒不当，滴速过快，改变注射剂的输注方式，忽视特殊人群用药禁忌，配药操作不规范等。

　　中西药不合理联用

　　中西药物科学合理地配伍应用确实能提高疗效，降低药物毒副反应。但长期的临床实践及药理研究表明，有些中西药配伍应用能使药物疗效降低，毒副反应增加。因此，中西药物联用也有配伍禁忌。我们对常见不合理联用的中西药物配伍后出现的不正常的现象、结果及配伍机理进行了总结，发现导致毒副作用增加的原因主要有5个方面的问题。

　　原因1  两类药物毒性相类似，合并用药后出现毒副作用的同类相加。如地榆、虎杖、五倍子等含鞣质的中药与四环素、利福平等西药，二者均有肝毒性，可引起药物性肝炎。

　　原因2  中西药联用后产生有毒的化合物。雄黄、信石等含砷中药及制剂，如与牛黄解毒丸、六神丸等与硝酸盐、硫酸盐同服，在体内砷能被氧化成有毒的三氧化二砷，可引起砷中毒。

　　原因3  中药能增加西药的毒副作用。如杏仁、桃仁、白果等含氰甙的中药可加重麻醉、镇静止咳药，如硫喷妥钠、可待因等呼吸中枢抑制作用，使副作用增加，严重的可使病人死于呼吸衰竭；麻黄，含钙离子的矿物药，如石膏、海螵蛸等能兴奋心肌加快心率，增强心脏对强心苷类药物的敏感性，从而增加对心脏的毒性。

　　原因4  中西药联用后加重或诱发并发症，诱发药源性疾病及过敏反应。鹿茸、甘草具有糖皮质激素样成分，与刺激胃黏膜的阿司匹林等水杨酸衍生物合用，可诱发消化道溃疡；板蓝根、穿心莲及鱼腥草注射液、鹿茸精注射液等与青霉素G配伍，会增加过敏的危险。

　　原因5  改变体内某些介质成分含量或环境也能增加毒副作用。某些中药能促进单胺类神经介质的释放，与单胺氧化酶抑制剂合用可使毒副作用增强，严重时可致高血压危象。如麻黄、中药酒剂与痢特灵、优降糖、灭滴灵等；含钾离子高的中药，如扁蓄、金钱草、丝瓜络等与留钾利尿药安体舒通、氨苯蝶啶等合用可引起高血钾症；含有机酸类中药山楂、乌梅、五味子等能酸化体内环境，与磺胺类药合用可降低其溶解度而在尿中析出结晶，引起血尿；与呋喃妥因、阿司匹林、消炎痛等联用可增加后者在肾脏的吸收而加重对肾脏的毒性。

　　上述问题不要说普通的老百姓，就是医护人员也知之甚少。因此，加强对中西药配伍应用的安全性知识的宣传和普及是很有必要的。

　　含西药成分的中成药使用问题多

　　目前，这一类问题是最没有引起重视的问题。在我国批准注册的中成药中，有200多种是中西药复方制剂，即含有化学药的中成药。常见的如抗感冒药中多含有对乙酰氨基酚和扑尔敏，降血压药中多含有氢氯噻嗪，降糖药中多含有格列本脲，止咳平喘药中多含麻黄碱等，这些中成药在临床的使用中常常出现问题。

　　消渴丸是含有格列本脲的中西药复方制剂，用于治疗2型糖尿病效果显著。但有不少的糖尿病患者并不知道消渴丸里含有西药成分，认为是纯中药制剂，随意用于血糖偏高的人，随意加大用量，随意与其他降糖西药合用，更没有关注到与其他西药的配伍禁忌，以致服用消渴丸而出现严重的不良反应。其实，消渴丸只适合于2型糖尿病患者，对于较轻型患者一般不适合，尤其是一些仅血糖升高尚没有达到糖尿病诊断标准的人，更不宜选用。

　　消渴丸中的格列本脲服用过量易致低血糖，因服用消渴丸过量致低血糖休克甚至死亡的病例已有报道。此外，消渴丸应餐前服用，尽量避免晚上睡前服药。这些基本知识许多患者甚至有少数医师也不知道，因而导致其不合理使用的情况屡有发生。

　　含西药成分的抗感冒中成药的滥用问题也较突出。这一类中成药如三九感冒灵颗粒、扑感片、速感康胶囊、维C银翘片、感冒清、感冒灵、抗感灵、强力感冒片等均含有对乙酰氨基酚。而我国市售的西药治感冒药，如泰诺林缓释片、氨酚待因片、泰诺、散利痛片、白加黑片、日夜百服咛、扑热息痛片等也都含有对乙酰氨基酚。这两类中西药物是不可以同时服用的，否则容易导致对乙酰氨基酚过量，不仅对肝肾有明显毒性，对消化系统也有损害。

　　我经常听到有人说，用中西药合用治疗感冒效果好。更有甚者，一位医师向我介绍他的治疗感冒的经验：“用三九感冒灵颗粒两包，白开水溶化，送服白加黑片。若感冒较重则加服维C银翘片，效果很好！”这样的患者虽然感冒会好得快，但肝肾损害却也是最严重的。也许这位医师不知道对乙酰氨基酚的毒性，更可能是这位医师不知道这三种药物里均含有对乙酰氨基酚。不管是哪种原因，都说明这位医师的用药安全知识不够。