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唐启盛：精神类疾病治验

2016年10月12日

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唐启盛：精神类疾病治验

时间：2016-07-13　

来源：中国中医药报　

作者：孙文军曲淼

　　唐启盛，男，北京中医药大学第三附属医院主任医师、博士生导师、享受国务院政府特殊津贴专家、第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、第四批北京市老中医药专家学术经验继承工作指导老师、北京市首届中青年名中医。他长期从事抑郁障碍、焦虑障碍、认知障碍等精神神经疾病的中医药研究，尤其在抑郁、焦虑和精神分裂症等精神疾病的研究方面成绩斐然。

　　•唐启盛认为，抑郁障碍多由素体肾精亏虚，或肝郁日久、思虑过度，暗耗肾精，以致水不能生木，木失涵养，肝失疏泄而产生。针对肾虚肝郁的证候特点，提出了“益肾调气”的治疗方法，并逐渐总结出针对肾虚肝郁证的经验方颐脑解郁方。

　　•针对焦虑障碍的临床表现，提出了肝郁化火的核心病机。治疗上提出疏肝清热健脾法，并通过多年的临床经验总结出安神解虑方，是在师法丹栀逍遥散疏肝清热健脾法的基础上，灵活加减进退而成。

　　•精神分裂症的病机多与痰蒙神窍有关，而有阴阳之分。抓住“痰”这一核心病机，分别提出了温中涤痰和清热涤痰的治疗思路。

　　唐启盛教授从事中医药防治脑病的临床、科研、教学工作30余年，临证经验丰富，辨证功力深厚，运用方药灵活，临床疗效显著，受到患者的一致好评。笔者跟师数载，对唐启盛治疗抑郁障碍的学术经验有所体悟，兹整理如下。

【抑郁障碍肾虚肝郁与益肾调气法】

　　唐启盛认为，抑郁障碍属于郁病范畴，与癫证、失眠、百合病、脏躁等也有一定联系。古代医家对郁的论述有两类：情志之郁与病机之郁。此二者概念的内涵有所不同，应加以区别。病机之郁是由于各种病因致使脏腑功能失调，而导致的人体气血津液等瘀滞不通，所谓因病而郁。而情志之郁则是因为情志的抑悒忧郁，而导致一些躯体症状的出现，所谓因郁而病。后者与抑郁障碍的发病特点比较一致。

　　情志之郁又有怒郁、思郁、忧郁之不同。张景岳云：“忧郁病者，则全属大虚，本无邪实，此多以衣食之累，利害之牵，及悲忧惊恐而致郁者，总皆受郁之类。……此其戚戚悠悠……神志不振……凡此之辈，皆阳消证也，尚何邪实？”唐启盛认为，张景岳所描述的忧郁与我们今天所谈的抑郁障碍关系密切，本病由衣食、利害、悲忧等造成的情志不遂而来，多见虚证为主，实证为次。

　　唐启盛在临床上发现，许多抑郁障碍患者除情志抑郁、胸胁闷满之外，还具有健忘不寐、意志不坚、反应迟钝、倦怠疲乏、腰膝酸软、性欲减退、烘热盗汗的症状，因此提出了肾虚肝郁的证候。认为本病多由素体肾精亏虚，或肝郁日久、思虑过度，暗耗肾精，以致水不能生木，木失涵养，肝失疏泄而产生抑郁的表现。

　　针对肾虚肝郁的证候特点，唐启盛提出了“益肾调气”的治疗方法。益肾者，补益肾精，而涵盖了温肾阳和滋肾阴；调气者，疏达气机，而包括了疏肝解郁和调理三焦。

　　唐启盛在多年诊治抑郁症的经验中，逐渐总结出了针对肾虚肝郁证的经验方颐脑解郁方，由刺五加、柴胡、栀子、白芍、郁金、珍珠母、磁石、山药、黄连、生甘草等药物组成。

　　颐脑解郁方重用刺五加益肾填精、安神益智为君。柴胡主入肝经气分，善疏肝行气解郁；郁金主入肝经血分，活血行气；白芍养血柔肝、缓急止痛，三药合用为臣，疏肝与柔肝并用，理气和血并行，有疏肝理气、和血止痛之功。珍珠母益肝阴、平肝潜阳；磁石补肾益精、镇潜浮阳、聪耳明目，同为佐药。山药甘平，防质重碍胃，栀子、黄连清气分郁火、除烦热，甘草调和诸药为使药。合而用之，标本兼治，共奏益肾调气、解郁安神之效。

　　加减之法：失眠多梦、心悸怔忡、心神失养者，重用夜交藤50克以上以安神；神疲乏力、气短懒言、自汗者，加生黄芪30克、生白术20克益气健脾固表；胸胁脘腹胀痛者，加香橼15克、佛手15克疏肝解郁、理气和中；脘腹痞满、嗳气纳呆者，加甘松15克、绿萼梅15克、砂仁20克开郁醒脾和胃；心烦失眠、急躁易怒者，加灯心草20克、夏枯草20克清心火、泻肝火而除烦热；胁肋满闷、急躁易怒、躁扰不宁、舌红苔黄腻、脉弦滑数者，为肝胆湿热，加龙胆草10克、胆南星15克清利肝胆湿热；易惊、心悸较甚者，加生龙骨30克、生牡蛎30克以镇静安神；虚烦不寐、心悸、舌红少苔等心肝血虚甚者，加酸枣仁20克、柏子仁20克以补心阴、益肝血，养心安神。

【焦虑障碍肝郁化火与疏肝清热健脾法】

　　焦虑障碍是一类以担忧、恐惧、易激惹为主要临床表现的一类疾病。唐启盛通过精读经典发现，古代医家所论述的郁病、惊悸、卑惵与今天的焦虑障碍有相通之处，尤其是王清任所提出的灯笼病，其临床表现与焦虑尤为一致，可资临床参考。

　　《医林改错》云：“瞀闷，即小事不能开展，即是血瘀。俗言肝气病，无故爱生气，是血府血瘀。急躁，平素和平，有病急躁，是血瘀。心里热，身外凉，故名灯笼病，内有瘀血。夜不安者，将卧则起，坐未急，又欲睡，一夜无宁刻。”既描述了焦虑的精神症状，又包括了多个系统的躯体焦虑症状。其所论虽为血瘀，然其病机多为肝气郁结，郁而化热，气滞血瘀所致，其治疗亦用血府逐瘀汤，此方除桃红四物汤外，合用四逆散以疏肝解郁，是治其病机之本。

　　因此，唐启盛针对上述焦虑障碍的临床表现，提出了肝郁化火的核心病机，认为本病多由思虑过度，耗伤心脾，心肝血虚，不能制约和柔养心肝之阳，加之所愿不遂，所欲不得，以致肝气郁滞，郁而化热，重者母病及子，表现为心肝火旺，故见临床上多思多虑，神魂不宁，烦躁不安，失眠多梦之症。治疗上提出疏肝清热健脾法，疏肝者，解肝之郁；清热者，清郁之热；健脾者，以见肝之病，知肝传脾，当先实脾，是治病于传变之前，可以同时起到善后和预防的作用。

　　唐启盛通过多年的临床经验总结出安神解虑方，是在师法丹栀逍遥散疏肝清热健脾法的基础上，灵活加减进退而成。全方主要由柴胡、郁金、当归、白芍、丹皮、栀子、山药、白术、刺五加、炙甘草等组成。全方以柴胡、郁金疏肝解郁为君，丹皮、栀子清热除烦为臣，山药、白术健脾益气养阴，当归、白芍润养肝血、柔肝缓急，刺五加滋水涵木、补肾安神，共为佐药，炙甘草调和诸药，共奏疏肝清热健脾之功。

　　唐启盛还提出肝胆湿热在焦虑障碍病机演变过程中的作用，他认为肝火最易与体内痰湿之邪胶合，如油入面，难分难解，在焦虑障碍的患者中，肝胆湿热的证候尤其常见，治热则寒凉助湿，燥湿则助热邪，湿热壅滞，三焦气机不畅，则郁证难瘳。治疗上常以胆星配胆草之对药，清热兼以燥湿，复以木香、枳壳、砂仁、乌药疏达三焦气机，务使湿热之邪有外出之路。

　　唐启盛还提出心肝火旺在焦虑障碍病机中的重要性，以肝病母病及子，常心肝同病，肝火扰心，则除烦躁易怒、胸胁满闷外，多见心神不宁、失眠多梦等心火亢盛的症状，则又当子母同治。他常用夏枯草、灯心草，一以清肝泻火，一以清心除烦，使热邪从小便而去，往往取得良好的疗效。

【精神分裂症痰蒙神窍与温中、清热涤痰法】

　　精神分裂症是一类以妄想、幻觉、注意力不集中、易激惹等为主要临床表现的一类精神疾病。青年人患病率较高，青年人的精神分裂症往往表现并不典型，有时易与抑郁障碍或人格障碍等相混淆。精神分裂症的阴性症状，中医称之为癫证；其阳性症状，中医称之为狂证。

　　唐启盛在多年的临床实践中发现，精神分裂症的病机多与痰蒙神窍有关，而有阴阳之分。癫证专主乎痰气郁结、蒙蔽心神，正如《癫狂条辨》中所言“癫之痴迷昏愦，由忧思郁结，痰迷心窍也”，忧思之情影响气机的疏泄，气机郁滞，津液停蓄而为痰，痰为阴邪，痰气结聚，迷于心窍，蒙闭神机，则神机抑郁而为癫证。而狂证多为痰火蕴结，肝胆之痰热上扰于心，心神迷乱而为狂，临床表现为精神亢奋、狂躁刚暴、喧扰不宁、毁物打骂、动而多怒等临床特征。

　　在精神分裂症的治法上，唐启盛提出了从痰论治的思路。他抓住“痰”这一核心病机，分别提出了温中涤痰和清热涤痰的治疗思想。但在痰的治疗上，分清次序，针对癫证之痰气郁结，不可先用补气化痰的方法，以致痰邪阻塞脏腑经络，加重病情；对于狂证之痰火扰心，又不可遽用硝、黄，以致痰为寒凉所陷，凝结不散。而应先以理痰为先，徐徐予以化痰、涤痰、祛痰之法，随症变通，随方加减，最后以健脾益气养阴、清除余邪而收功。

　　对于热痰，唐启盛临床善于重用竹茹、青礞石以清热涤痰，青礞石有坠痰下气、清热平肝之效，对于顽痰胶结、咳逆喘急、癫痫发狂、烦躁胸闷、惊风抽搐诸症往往有奇效，故古方有礞石滚痰丸，专治顽痰导致的各类精神异常。对于长期服用抗精神病药物的患者，他又常配伍生石膏，以此类药物大多表现为燥热之性，石膏辛寒，可以缓和其副作用。对于寒痰，他常应用干姜、陈皮、半夏，又配合胡椒粉冲服，以增强其温中化痰的作用。他还师效张锡纯荡痰汤之法，重用生赭石，以其重坠之力，能引痰涎或痰火下行，使蒙蔽之神窍得以清利，而精神复常。临床取得了较好的疗效。

【验案举隅】

　　佟某，女，45岁。2005年6月10日初诊。

　　主诉：自觉发热伴烦躁8月余，加重两周。

　　现病史：患者于8个月前因与邻居吵架，出现自觉发热，伴有烦躁、怕冷，喜加衣被，偶尔心慌，汗出，6个月前曾就诊某医院，查血、尿、便常规及心电图未见异常，诊断为焦虑状态，服用罗拉治疗2周，症状略有改善而停药，但未见完全好转。近2周来，因职位调动情志不遂，出现上述症状加重，并出现失眠、尿频。现症：自觉发热，反畏寒，喜加衣被，伴心烦，坐立不安，心慌，气短，汗出，以下午较为明显，遇事紧张时加重，形体消瘦，面色晦暗，善忘，神思不聚，失眠多梦，善太息，胁肋胀痛，易紧张，胆怯多疑，口干不欲饮，纳食不馨，尿频。为进一步诊治来诊。检查：精神较差，表情焦虑，面色晦暗，体温36.5℃，血压110/70mmHg，心率69次/分，律齐，舌质暗红，少苔，脉弦涩。焦虑自评量表（SAS）：52分，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）：20分。

　　中医诊断：灯笼病。

　　西医诊断：焦虑症。

　　辨证：肝气郁结，瘀血内阻。

　　治法：疏肝理气，活血化瘀。

　　处方：血府逐瘀汤加减。

　　用药：柴胡15克，栀子12克，白芍10克，生地10克，赤芍10克，枳壳10克，甘草6克，夜交藤50克，珍珠粉0.6克（冲），桃仁6克，夏枯草15克，刺五加50克，丹参30克，灯心草15克，白术15克，茯苓20克，7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

　　二诊：患者自觉发热症状及焦虑情绪明显改善，精神可，仍偶尔心慌、心烦，多梦，食欲不振。将上方加炒枣仁20克，草蔻仁10克，黄连5克。继续服药1周。

　　三诊：患者自觉发热、心烦、多梦等症状已，但自觉疲倦乏力感，将上方去枳壳，加香橼、佛手各15克。续服1周后，发热、焦虑症状以及伴随诸症均已好转。

　　按：王清任所记载的“灯笼病”是焦虑症的一种表现。唐启盛抓住了该病肝气郁结、瘀血内阻的核心病机，灵活配伍以清心安神、健脾和胃，取得了很好的疗效。临床上应用血府逐瘀汤治疗焦虑症时，应圆机活法，随症加减，在理气开郁，活血化瘀的基础上，适当佐以清心安神、清热除烦、宣肺理气、健脾和胃、补肾养肝等方法，以提高临床疗效。

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