分析中医发展应有“控制权”视角

2017-01-18

来源：中国中医药报　

  •中医已经完成了由“毉”而医、由全科而内外妇儿、由内科而心肝脾胃诸专业的分化，继续分化、分工的大势无可逆转。要承担复兴的大任，民间中医就需要把视野从个人诊所投向更广阔的空间。

  •医学是“人”学，终究不能罔顾患者诉求自言自语，当民间中医习惯用历史的、发展的眼光看清大势，也就不会动辄滋生“被限制”“受打压”的情绪了。

  中医古时就有官医与民医的分野，《神医喜来乐》里“土郎中”单挑“太医院”的桥段虽非史实，却也反映了某种真实的情绪。如今“民间派”（多不具备学历和行医资质，靠口口相传吸引患者）与“两院派”（毕业于医学院，执业于医院）沿续了这种分歧。要正确认识二者的分歧，笔者认为应从控制权的视角看待问题，才能最终有助于推进中医的发展。

  由控制权看医学演进

  从“面”上看，“正统”之争聚焦于医生诊疗、培养模式的优劣，“里子”却是行业话语权、主导权之争。中医具有深厚的哲学、文化情结，但医术归根结底是救人的，最终要落脚于“能不能看病”也就是“疗效”上。这就必须弄清关键的前置性问题－－判断“疗效”的标准是什么？由谁说了算？

  根据“控制论”原理，少数人掌握着多数人难从其他渠道获取的特定资源或信息时，就可以营造神秘感或神圣感，使多数人形成崇拜和依赖。《社会学概论》举过一个“石斧”的例子：澳大利亚有个仍处于石器时代的部族，由于石斧制造困难、数量稀少，除了在仪式上接受膜拜，平日由酋长保存。酋长认为“听话”的部落成员，才有在急需时借用的殊荣。后来西方人带来了更锋利、坚固的钢斧，所有部落成员均可通过交易换取，这一先进替代品使石斧不再是稀缺工具，褪去了神秘的“圣物”光环，更“连累”酋长失势，不能随意发号施令。

  医学也经历了类似的“祛魅”过程。远古时代的“毉”多数时候并不能治病，却故弄些玄虚复杂的仪式、表演让人“不明觉厉”。随着医疗、用药经验逐步积累，人们发现掌握这些经验的“毉”比只会作法的“毉”更靠谱，于是巫医分家，“医”成了常人可从事的“百业”之一，“巫”罩着诡谲的光环继续装神弄鬼。但二者时有交集，鲁迅笔下“最有名的医生”治不好病却爱用“不容易办到”又费钱的药引，就是借稀缺之物营造高端大气的神秘感。

  笔者认为，巫医分界线在于治疗手段、疗效标准及疗、效对应的确定程度，确定性越强的疾病人们越信医，反之就会有人以身试巫。伤风感冒自然要去医院，晚期恶性肿瘤却可能“死马当活马医”而求助“大师”。所以巫医虽沿着不同轨迹渐行渐远，但医学尚未强大到“包治百病”，不确定性的存在使得巫术也很难绝迹。

  由控制权看两派之争

  巫敢治百病医却不能，因为医有稳定、统一的行业标准，疗效不是自己一口说了算。而巫垄断了疗效标准的制定权、解释权，所以天南地北的绿豆、芒硝本无不同，但在张悟本、胡万林那里就成了“神药”，无他，擅长忽悠而已！同理，敢说“大医院治不了”的疑难杂症自己“几副药就好”，却对大医院治不好的到底是什么病、“好”的标准是什么、有哪些观测指标语焉不详、顾左右言他，比如没有医学背景却自称晚期癌症治愈率95%的王学贵之流，多可归入神汉之列。

  体育比赛中，规则明确、胜负标准易观测的项目如跳高，裁判左右比赛可能性小，选手争议也少。如果规则模糊或可变、胜负标准富有弹性如体操项目，就会放大裁判权力，也无法避免争议。就诊疗规范和疗效标准而言，两院派的确定性、可观测性更强，人们可以查阅专业书籍了解疾病知识、印证诊疗行为，尽管这种“外行评价”有失准确，却顺应了现代社会公民权利诉求。

  在医生培养、遴选方面，两院派重学校教育和资格考试，民间派重悟性、亲传和口碑评价。从控制的角度讲，公开考试的规则明确、评分标准稳定，若非舞弊，题目一经确定则考生分数、过关与否均不受出题人或考试组织者操控。而悟性、秉赋之类抽象概念及疗法、疗效主观演绎的弹性、可诱导性，更利于培育神秘感和控制力。

  民间派抵触“院校”“医院”，可能因为“院”是庞大复杂的分工合作系统，分工意味着交出部分控制权，合作更意味着在某些环节受制于人。传统中医（诊）所（药）铺合一、亦医亦师，开方又制药，看病又带教，优点是亲力亲为，可避免“良医毁于劣药”之类环节失控，缺点是在医学服务链复杂化、精细化、专业化的今天，“一己之力”注定偏安一隅、无法做大。其实，中医已经完成了由“毉”而医、由全科而内外妇儿、由内科而心肝脾胃诸专业的分化，继续分化、分工的大势无可逆转。要承担复兴的大任，民间中医就需要把视野从个人诊所投向更广阔的空间。

  由控制权看历史趋势

  医学祛魅的同时，也是医生职业认同去精英化的过程。在“毉”时代，这一职业多被部落贵族把持。巫医分开后，良医、良相共拥生死决定大权，医生跻身“士”阶层。但近代以来，病因、疗法确定性不断增加，医学知识广泛普及而为大众掌握，医生信马由缰的空间日益窄缩。比如SARS若在古代解析为鬼神作祟或某种“疠气”倒也无法实证反驳，但在现代就不能硬将冠状病毒说成衣原体。本由医生垄断的医学知识、诊疗活动控制权渐为大众分享，难免使医生体验到走下神坛、渐失权威到医患平权（法律地位）的失落感。

  中医素来重人文关怀，但传统关怀依然追求通过抚慰获得依从而不是医患者平等对话，与现代患者的人文需求仍有差距。人类自由的实现遵循了外控到内控、他控到自控的路径，个体健康权也由“支配－服从”“委托－代理”演变为“建议－共治”模式。共治的前提是知情选择，随着解剖、生理、生化学科发展和检测、观测技术进步，“打开”人体“黑箱”的探究已臻细胞、基因、纳米水平。在当今信息渠道丰富、个性价值张扬、权利意识强烈的患者面前，医生维持绝对权威、单方主导诊疗的愿望越迫切，遭遇的心理逆反、依从对抗就更强烈。

  控制权的分享，不会形成愉悦的心理体验，这是人之常情，一些医生面对临床路径、费用清单的心态莫不如此。但医学是“人”学，终究不能罔顾患者诉求自言自语，当民间中医习惯用历史的、发展的眼光看清大势，也就不会动辄滋生“被限制”“受打压”的情绪了。