虚实夹杂难为治 分期论治变通良

来源：中国中医药报　

　　左振素，第四批、第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家重点中医专科、山东省重点中医专科风湿病专科学科带头人。对风湿类疾病、肾病有深入的研究，崇尚内病外治之理论，对疑难杂症主张“杂合以治”，临床取得良好的疗效。

　　类风湿关节炎是一种慢性、炎症性、系统性的自身免疫性疾病。以外周多关节持续性和进行性的滑膜炎，关节侵蚀性改变及进行性关节畸形为特点，可累及全身多系统，为临床难治之证。

　　根据类风湿关节炎表现特点属于中医痹证范畴的“顽痹”“尪痹”。顽痹，意指痹之顽缠难治，病情复杂，疗效不佳，经久不愈。左振素对类风湿关节炎的临床诊疗有丰富的经验。她认为类风湿关节炎的病因除常见的风寒湿外，痰湿瘀也是其主要病因。痰浊和瘀血是机体在某些致病因素作用下形成的病理产物，又可以作为病因作用于人体。湿痰瘀同出一源，无湿则无痰，无痰则少瘀，痰瘀相关。痰瘀既成，则胶着于关节，闭阻经络，遂致关节肿大，变形，疼痛加剧，皮下结节，肢体僵硬，麻木不仁，其症多顽固难已。痰瘀作为病因，或偏于痰重，或偏于瘀重，或痰瘀并重，其临床表现不尽相同，但痰瘀痹阻是风湿病的一个重要证候。正如清·董西园《医级·杂病》之谓：“痹非三气，患在痰瘀。”痰瘀之症多见于风湿病之中晚期及顽证痼疾。因此，对类风湿关节炎的治疗，左振素善于发挥中医优势，因人而异，中西医结合，疗效显著。

分期辨治

　　左振素认为类风湿关节炎急性活动期和稳定期病情程度和治疗用药差别很大，当分期辨治。

　　急性活动期

　　临床上医生所面对的类风湿关节炎患者大多数都处于活动期。活动期炎性反应明显，症状表现为四肢肌肉关节灼热、疼痛、红肿、发热、舌质红、苔黄、脉数等热象，ESR（血沉）增快，RF（类风湿因子）阳性，CRP（C-反应蛋白）、免疫球蛋白增高等。炎症改变多与热毒密切相关。所以类风湿关节炎活动期“热”和“毒”表现明显。其形成机制：一是机体内蕴湿热毒，与炎症反应有关；二是误治后热化所致。患者病初起恶风寒，得温舒，表现为风寒湿，应用香燥之品治之，久之化热助火，火毒内生。目前临床糖皮质激素的应用非常普遍且不规范，虽然起到了迅速控制炎症、减轻关节肿胀的作用，但糖皮质激素易使寒湿之邪化热、生火、蕴毒，轻则伤津耗气，重则灼阴炼液，形成活动期湿热毒未除而阴虚内热复生并存的局面。所以左振素强调活动期要以清热解毒为主。左振素认为，湿热毒羁留、相互胶结、痹阻气血是类风湿关节炎活动期的病理关键，由于湿热瘀毒交互滋生，单纯清热则湿不祛，只祛湿则热不退，清热解毒法治疗类风湿关节炎活动期需要一个时间过程，不可因初用疗效不显著而放弃清热药物的治疗，只有坚持守方，方能取效。

　　清热解毒药多选取金银花、连翘、蒲公英、板蓝根、半枝莲、白花蛇舌草、黄柏、红藤、虎杖等；利湿消肿多选用薏苡仁、土茯苓、猫爪草、猪苓、泽泻等；活血通络常用赤芍、牡丹皮、桃仁、红花、丹参、土鳖虫、王不留行等。其中红藤、虎杖、赤芍、牡丹皮有清热和活血双重作用。现代医学认为类风湿关节炎与感染和自身免疫反应有关，清热解毒药则具有广谱抗菌或抑制作用，能改善机体的反应性，调节免疫和全身各系统组织器官的功能，如水牛角、玄参、夏枯草、紫花地丁等有通过增强机体抗感染应答反应而提高细胞免疫的作用；半枝莲、白花蛇舌草、蒲公英、板蓝根等则能通过抑制体液免疫而减少自身免疫反应对组织的损伤；金银花、生地黄、紫草、雷公藤等则对体液和细胞免疫具有双向调节作用。其中雷公藤还能影响下丘脑、垂体、肾上腺轴，与糖皮质激素具有协同治疗效果，是中药中治疗类风湿关节炎的重要药物。

　　清热解毒药物性味苦寒，长期大量使用可败坏脾胃，故对清热解毒药的选择，多选用苦而微寒或甘寒之品，如金银花、蒲公英、半枝莲等，禁用或慎用黄柏、苦参等苦寒直折之品，或加用荜澄茄、干姜、吴茱萸、高良姜等，既能温中和胃，又温中止痛。或合用健脾益气顾护脾胃之品，如党参、白术、茯苓等。

　　活动期治法：清热解毒，祛风除湿，活血通络。

　　左振素常用基本方：金银花30克，土茯苓30克，水牛角30克，虎杖15克，薏苡仁30克，红花12克，丹参20克，王不留行15克，牡丹皮12克，生地黄15克，豨莶草30克。水煎服，随证加减。

　　慢性期

　　此期既有虚证，也有实证。虚以阴阳虚、气血虚、脾虚、肝肾虚均可见。实证有风湿寒痹阻，瘀血、痰浊痹阻等等。很多为久治不愈之顽痹。

　　风寒湿痹

　　临床表现：肢体关节肌肉紧痛酸楚，麻木重着，活动障碍。若风邪偏胜，其疼痛呈游走性，多见于上肢；若寒偏胜，其痛如刀割针扎，遇寒加重，得温痛减，痛处不红不热，较为固定，常有冷感；若湿偏重，痛处较为固定，且有明显重着感，肌肤麻木不仁，或患处明显肿胀。

　　治法：散寒祛风胜湿，温经宣痹止痛。

　　基本方：制川乌10克（先煎），制草乌10克（先煎），黑豆15克，桂枝15克，防风15克，红花12克，川芎12克，苍术15克，细辛3克，乌梢蛇15克，延胡索12克。水煎服。随症加减。

　　肾阳虚

　　临床表现：痹证日久不愈，骨节疼痛，关节僵硬变形，冷感明显，筋肉萎缩，面色淡白无华，形寒肢冷，弯腰驼背，腰膝酸软，尿多便少或五更泻，舌淡白、脉沉弱。

　　治法：温阳益气。

　　方药：附子汤加味。附子10克（先煎），桂枝15克，干姜10克，甘草6克，续断12克，杜仲12克，淫羊藿12克，狗脊12克，补骨脂12克。水煎服，以温阳散寒止痛。用桂、附中病即止，防过热之弊。

　　气血亏虚

　　临床表现：痹证日久不愈，骨节疼痛，时轻时重，而以屈伸时为甚，或筋肉时有惊掣跳动，面色少华，心悸乏力，短气自汗，肌肉瘦削，食少便溏，舌淡苔白或无苔，脉濡弱或细。

　　治法：以调补气血为主。

　　方药：常用黄芪桂枝五物汤合四物汤、独活寄生汤加减。黄芪桂枝五物汤能和营之滞，助卫之行，《时方妙用》称之为痹证属虚者之总方。偏于血虚者，用四物汤为基本方酌情加味。气血两亏肝肾亏虚者用独活寄生汤为主加减。

　　基本方：黄芪30克，桂枝15克，白芍15克，熟地黄15克，川芎12克，当归12克，独活12克，桑寄生12克，续断12克，何首乌12克，川牛膝15克。

　　顽痹

　　临床表现：痹证历时较长，骨节僵硬变形，疼痛剧烈，不可屈伸，关节附近暗黑色，或疼痛麻木，关节或红肿疼痛，兼见发热而渴，尿短赤，或关节冰冷，遇气交之变，寒冷季节而痛甚，得热而安。舌质暗有瘀斑，脉细涩。

　　治法：活血化瘀，化痰通络为主，兼以补肾养肝扶正。

　　基本方：制川乌10克（先煎），当归12克，乌梢蛇15克，延胡索12克，炮山甲10克，蜈蚣1条，杜仲15克，威灵仙15克，熟地黄15克，狗脊15克，续断12克，露蜂房12克，络石藤15克，白芥子9克。

选药特点

　　左振素选药配方，注重每味药的作用特点，对其性味归经、功能主治、作用部位及不良反应均了如指掌，运用自如。

　　辨病位用药 左振素针对类风湿关节炎常累及的关节病位不同，巧妙使用引经药。如颞颌关节痛，张口、咀嚼困难，用白芷、细辛、柴胡；颈项疼痛，转侧不利，用葛根、桂枝、赤白芍；病在四肢，肩关节抬举活动受限用姜黄、威灵仙、羌活、细辛、桑枝；腰痛，下肢酸胀、麻木、重着，用狗脊、川续断、杜仲、苏木、土鳖虫、红花；髋、膝关节痛，多选用防己、独活、薏苡仁、川牛膝、炮山甲等；足跟疼痛，常用骨碎补、皂角刺；双手指肿痛、晨僵、握力减退，则多用浙贝母、白芥子、露蜂房；下肢筋脉拘挛，或呈抽掣样疼痛者，用木瓜、伸筋草、海桐皮、怀牛膝。

　　辨症状用药 关节肌肉筋脉疼痛拘挛者常加伸筋草、葛根、木瓜、赤白芍、甘草、桂枝、桑枝、秦艽、威灵仙、姜黄。肌肉跳动加刺蒺藜、天麻。有皮下结节以半夏、陈皮、白芥子化痰散结。关节肿大甚至强直屈伸不利者，为痰瘀痹阻，多选白芥子、半夏、天南星、浙贝母、牡蛎、赤芍、桃仁、红花、丹参、土鳖虫、乳香、没药、王不留行等化痰活血通络。肢体拘挛，抽掣疼痛，为痹病日久，痰瘀阻络，适当选用虫类药物，如全蝎、蜈蚣、白花蛇、乌梢蛇、蕲蛇、穿山甲、蚂蚁、土鳖虫、露蜂房等。这些药物善于搜风通络，攻毒散结，为治疗久痹、顽痹之要药。类风湿关节炎在使用糖皮质激素时会出现阴虚证候，而停止、减少使用糖皮质激素后会出现阳虚、气虚证候。但停止、减少使用糖皮质激素后，以关节疼痛、肿胀加重及体温增高三大症状为主要临床表现，仍符合中医外感风寒湿热之邪，郁而化热，湿热痹阻经络的基本病机，糖皮质激素起了添加剂的作用，易助阳化热蕴毒，形成湿热毒瘀的局面，治疗仍以辨证论治为原则。

　　针对检验指标选药 血沉明显增快者 重用豨莶草30～60克，生地黄20～30克。血细胞减少者加鸡血藤30克，阿胶12克，黄芪30克，当归12克。

权衡利弊选用西药

　　非甾体类抗炎药、慢作用药、免疫抑制剂、生物制剂等治疗类风湿关节炎已有共识。左振素应用西药得心应手，取其利弃其弊，使其发挥最大的疗效，不良反应降至最小。左振素强调：非甾体类抗炎药不可联合应用，要重视其不良反应。尤其是老年患者可能同时患有多种疾病，年龄≥80岁的老年患者，应尽可能不用。糖皮质激素，临床上以“双刃剑”评价概括其作用，故应用激素要严格掌握适应证，用量要个体化。对类风湿关节炎患者在无禁忌证的前提下，加用小剂量激素（泼尼松≤10m克）是安全的。尤其对起病较急，关节肿痛明显，关节外表现较严重或合并风湿性多肌痛的老年类风湿关节炎患者要毫不犹豫地选用激素治疗。但要取最好疗效的最小剂量，疗程能短勿长。老年患者本身多存在骨质疏松，在应用激素治疗时更应注意防治骨质疏松。左振素在运用激素的过程中，多辨证应用中药，以减轻激素的不良反应，增强疗效，尽早减量。甲氨蝶呤的应用也强调个体化，临床观察，大剂量应用并不是取得好的疗效的关键，关键是疗程，小剂量、长疗程有利于病情的稳定，不良反应也小。

　　（临沂市中医医院左振素传承工作室王玲玲整理）

（注：文中所载药方请在医师指导下使用。）